成分输血及其临床应用

成分输血及其临床应用一、成分输血的历史二、血液成分制备概述1.血液成分分离原理2.血液成分制备原则三.血液成分的保存1.红细胞保存添加剂2.保存温度3.浓缩血小板的保存4.技术概要四.常用血液成分血浆成分:普通新鲜血浆,新鲜冰冻血浆,普通冰冻血浆,冷沉淀;血细胞成分:浓缩红细胞,少白细胞红细胞,洗涤红细胞,冰冻红细胞,浓缩血小板,浓缩白细胞.血液制品:白蛋白,免疫球蛋白,特异性免疫球蛋白,凝血因子,AT-Ⅲ,纤维蛋白原,纤维结合蛋白,α2巨球蛋白等。五.成分输血现状我国规定成分血使用率:三级医院＞70%二级医院＞50%六.成分输血的优越性1.减少输血反应溶血反应HLA同种免疫发热反应过敏反应血小板无效输注输血相关急性肺损伤TA-GVHD国外综合报告:输血反应发生率达2~10%,上海2043次输血调查,非溶血性输血反应率达15.8%;加拿大3所医院综合报告输血反应率:3.8%(191/5030)血液成分输注反应率:白细胞6.49%浓缩红细胞1.06%全血1.88%洗涤红细胞0.47%血小板0.40%血浆0.44%2.提高治疗效果成分输血是根据患者缺少什么血液成分补充什么成分,特别是可以将血液成分分离、提纯,得到高浓度、高效价的血液成分,根据需要达到一有效治疗计量,而全血输注往往不能达到有效治疗剂量。如一个体重70公斤的血小板减少患者，血小板数10×109/L有严重出血，要想将血小板数提高到50×109/L,需要输血小板数为100×109/L供血者的全血3000ml以上（采血过程中和塑料容器的损耗及脾脏贮留30%),而患者不能耐受如此大量的血液输入，如用7个单位浓缩血小板液,仅350ml,或用单采血小板悬液200ml（血小板数300～700×109输注,就可以达到满意的止血效果。如一个血友病病人有自发性出血时，Ⅷ因子和Ⅸ因子的浓度为正常人的5%以下，要想达到止血目的，或手术，必需把凝血因子的浓度提高到正常人的50%以上,需输新鲜血浆4000ml左右,而患者无法耐受如此大量的血浆输入,如输冷沉淀300ml即可达到可样的治疗效果。如用Ⅷ因子和Ⅸ因子制输注的量可以更少。3.减少某些输血相关性传染病血液制品通过输血传染的疾病主要有艾滋病（AIDS）乙型肝炎、丙型肝炎、庚型肝炎、梅毒、虐疾等，其中HIV、HBV、HCV、感染更为国内外医学界关注，这三种病毒感染率高，危害特别严重。我国输血后肝炎的发病率较高，据11省市调查结果输血后肝炎中丙型肝炎占90.9%。据美国公共卫生署报告25%输血后丙型肝炎患者,其供血者用ELISA检验抗-HCV阴性。如何完全防止输血后丙型肝炎的发生，国内外没有真正解决。按卫生部规定对供血者采血检查抗-HCV，采血后再次进行复检，但为什么仍有输血后肝炎发生呢？这主要是因为①我国是丙肝高发区，献血员的健康素质较差。健康人群抗-HCV阳性率为1.7%,全血献血者抗-HCV阳率平均4.7%。有的地区职业供血者抗-HCV阳性高达60%左右；②HCV感染后处于抗-HCV出现前的潜伏期（窗口期）的HCV携带者，不能检出抗体；③抗-HCV检测试剂质量不稳定,1995年我国卫生部检验中心在207医院65个血站,对全国11个生产第二代抗-HCV试剂厂家进行质评,其灵敏度（检出率）75%～100%；④由于检验人员的水平等造成的实验误差；⑤其他不安全的侵入性医疗操作,如不使用一次性器具注射,内窥镜检查、导管、美容等造成病毒感染。由此可见,用抗-HCV法筛选献血员,仅能排除85%具有传播HCV的献血员。如果输注白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子就可以防止上述疾病的传染。输注洗涤红细胞，减少巨细胞病毒、梅毒、乙型肝炎的传染等。4.合理使用血液资源成分输血可一血多用，将一分血液经过分离纯化制成红细胞、血小板、白细胞、血浆、冷沉淀、白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等供不同用途。如不考虑患者需要,输注全血，患者所需的成分又相对不足，不需要的成分将造成浪费。随着人民生活水平的不断提高，再加上乙肝、丙肝、艾滋病病毒携带者增加而被淘汰，献血员大量减少，目前，我国的血液资源已非常紧张，所以有必要节约，保护血液资源。5.减轻经济负担积极开展成分输血，不但减少输血反应，提高输血治疗效果，节省血液资源，还可以大大减轻社会、个人的经济负担，也对供血者健康有利。七、成分血液及临床应用1.全血全血指血液的全部成分，包括血细胞、血浆中各种成分。将血液采入含有抗凝剂或保存液袋中,不作任何加工,即为全血。全血中所含白细胞、血小板和凝血因子量相对较少，想通过输全血提高受者白细胞或血小板、或凝血因子作用甚小，全血输注主要是提供具载氧能力的红细胞和维持渗透压的白蛋白。一般临床工作中，约有80%的输血可不用全血输注，而单用红细胞来代替即可。全血适应于：①失血1000ml以上或创伤性休克患者。②手术患者，Hb＜80g/L失血1000ml以者。③脓毒血症。④体外循环及血液透析。⑤换血治疗。2.红细胞悬液红细胞为良好的纠正载氧能力缺乏的成分,红细胞象全血一样,可用于失血,更适应于那些对输入全血有反应的患者。常用的红细胞制品有以下三种：（1）浓缩红细胞：全血经自然沉降或离心沉淀后,移去部分血浆,而没有去除白红胞和血小板（白膜层）的红细胞。其经细胞压积可为70-90%,但以70±5%压积的红细胞输注最为方便,输注时不加生理盐水稀释。适应于①慢性出血者；②手术前、后和术中出血者；③某些血液系统疾病。如再生障碍性贫血、白血病及严重缺铁性贫血等；④贫血伴有心衰、酸中毒；⑤一氧化碳和酚等化学物质中毒；⑥肾病及尿毒症。（2）少白细胞红细胞：多年来的临床输血实践证明，有一种输血发热反应，不是因血液污染原存在，也不是由于血型不合或对供血者血浆过敏等原因引起，而是由于抗-HLA抗体或白细胞凝集素有关。所以在临床输血过程中就出现多种去除白细胞或减少白细胞的方法。目前从全血中去除白细胞或减少白细胞的方法，主要有沉淀法、离心法和过滤法（尼龙纤维、棉花纤维、微聚物等过滤器）。从发展看，过滤法是最简单、方便，而效果又好的方法，可去除95%以上的红细胞。一般认为去除90%以上的白细胞即可避免因白细胞凝集素所致的发热反应。适应于各种贫血，更适应于输血后屡有发热反应或已栓出有白细胞和血小板抗体的患者。（3）洗涤红细胞将浓集的红细胞用生理盐水洗涤数次。此法可除去绝大部分血浆、血小板和白细胞。洗涤红细胞可去除70%以上的白细胞和留红细胞80%以上，也可除去大部分HBsAg，因此可显著减少输血后肝炎的发病率。主要适应于：①血中有白细胞抗体、血小板抗体、血浆同种异型抗体，或对组织相容性抗原不合的敏感者；②各种自身免疫性疾病所致的贫血；③阵发性睡眠性血红蛋白尿；④肾病或尿毒症性贫血；⑤器官移植等。3.白细胞悬液白细胞分离和收集，目前多采用血细胞分离机单采白细胞，过滤法单采白细胞及塑料袋采血取白膜层三种方法：①血细胞分离机单采法是一种比较好的方法，一次可获得1.5-3.0×1010粒细胞。②过滤法单采白细胞，是利用尼龙纤维在钙离子存在下可以粘附白细胞这一原理，使肝素抗凝血通过尼纤维过滤柱，将白细胞粘附在尼龙纤维上，然后用ACD-血浆把白细胞洗脱下来。一次使用6-8个滤器，约可得4×1010粒胞。③用取白膜层法取白细胞，可以分得全血中60%的粒细胞。为了提高白细胞采集数，可以在单采前10-16小时，口服地塞米松7.5-10.5mg，或强的松50-70mg。可促进骨髓和边缘池的细胞进入循环池，使外周血粒细胞增加27-50%。在使用血细胞分离机单采白细胞时，在采血同时还可加入6%高分子右旋糖酐或乙基淀粉，可使红细胞形成缗钱状，加速沉降，以提高粒细胞的采集量。用上述方法采集的白细胞悬液中，均有大量具有免疫活性的淋巴细胞，可引起移植物抗宿主反应（GVHD）。因此在输注前，用物理学（15-50GY的γ-射线照射等）或免疫学等方法清除淋巴细胞，预防GVHD发生。白细胞悬液主要适应于各种原因经起的急性粒细胞缺乏，并发严重感染。在合理利用抗生素的基础上，输注白细胞悬液，可显著提高抗感染的疗效。4.血小板悬液血小板制品常用的有富含血小板血浆、浓缩血小板和血细胞分离机单采血小板三种。①富含血小板血浆：用二联袋采集全血，在22±2℃条件下，离心5分钟，分离上层血浆，可获得全血中70%以上的血小板。②浓缩血小板：用三联血袋采全血，先按上述方法制备富含血小板血浆，然后再次离心，使血小板下沉，分去上层少血小板血浆，留下30-70ml血浆（因保存时间长短而定）即为浓缩血小板。浓缩血小板，由于经过二次离心，使血小板聚集成团，所以必须先放在22±2℃环境下静置1-2小时，使其自然解聚后，轻轻摇去血袋，成均匀一致混悬液后方可使用。③单采血小板悬液：用血细胞分离机从一名从血者中采集血小板。用美国COBEspectra血细胞分离机一次可采集5×1011血小板，最高可采集10×1011小板。白细胞混杂仅有5×106。一般一次输5.6-7.1×1011个血小板,使受血者血小板在3-4天内维持在较高水平,7天后降至输前水平,最长止血效果可达5天.本制品主要用于:①血小板＜20×109/L或血小板功能缺陷,而需要手术或有严重出血倾向者;②用于体外循环或一次大量库存血输注后伴有严重出血者。输血小板后可产生血小板抗体，所以血小板输注仅适应于紧急情况，不宜长期限或反复输注。5．血浆或血浆成分⑴新鲜血浆和新鲜冰冻血浆在采血后6小时内分离的血浆或将分离的血浆迅速在-20℃以下冻结保存。它含有正常的全部血浆蛋白和各种凝血因子。本品主要可以补充各种凝血因子、血浆蛋白、循环血容量。⑵贮存血浆某些凝血因子的抗体等，随着血浆贮存时间延长，而其生物活性逐渐消失。贮存血浆可利用的主要成分是白蛋白部分。常用于总血容量减少（如烧伤等）及低蛋白血症。⑶冷沉淀冷沉淀是新鲜冰冻血浆在1-5℃条件下不溶解的白色沉淀物。将冰冻血浆放入4℃离心15分钟，取不溶解的白色沉淀物即为冷沉淀。冷沉淀中主要含有Ⅷ因子、Ⅻ因子、纤维蛋白原和vWD。冷沉中因子Ⅷ为30%，纤维蛋白原为23%，vWF为40-75%，其他凝血因子回收率很少。冷沉淀主要用于甲型血友病血管性血友病（vWD）、先天性或继发性纤维蛋白原缺乏和因子Ⅻ缺乏患者。有时适用于手术后出血，DIC等患者。此外因冷沉淀中富含有纤维结合蛋白，这是机体的一种很重要的调理蛋白。在严重创伤、感染、肝功衰竭时，血浆纤维结合蛋白水平明显下降，致使单核巨噬细胞系统功能受抑制，从而导致吞噬功能降低，用冷沉淀输注可补充之。⑷白蛋白白蛋白是从血浆中分离提取的，它是临床上常用的血容量扩张剂之一，它的最大优点是贮存稳定，并可浓缩到25%的浓度。主要适应于①低蛋白血症；②扩充血容量，维持胶体渗透压；③治疗新生儿溶血病。白蛋白与胆红素结合，有一定预防脑损伤的效果。⑸免疫球蛋白主要有正常免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白（抗乙型肝炎、抗RhO〈D〉,抗呼吸道病毒等免疫球蛋白）。主要用于先天性或继发性免疫球蛋白缺乏症，某些细菌或病毒感染及某些自身免疫性疾病。⑹凝血因子浓缩剂目前常用的有Ⅷ因子浓缩剂、Ⅸ因子浓缩剂、凝血酶原复合物浓缩剂（主要含有因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和少量蛋白）和猪的Ⅷ因子浓缩剂等。主要用于凝血功能障碍。八．怎样才能普及成分输血1.各级领导重视，积极支持开展成分输血：①卫生部明文规定三级医院成分血使用率要过到70%以上，二级医院要达到50%以上，三级特等医院要达到85%以上，而且要纳入等级医院评审，实行一票否决。②二级医院以上医院应成立由院长直接领导的临床输血委员会，负责临床用血的技术指导和监督管理，保证临床合理、安全用血。③成分输血的比例作为衡量一个医院的输血技术是否先进的重要标志，衡量临床医生业务技术水平的一个标志，并纳入业务考核中。④各医学院校开设输血专业教育课程，提高输血基础知识水平，为临床合理、安全用血打下良好基础