成分输血的临床应用

成分血的临床应用李国良概况1900年发现ABO血型1916年建立血液抗凝保存液1959年提出成分血的输注，90年代，发达国家成分输血达100%血液保存与保存损害全血：献血者的血液采入含有抗凝保存液的血袋中，不作任何加工。保存液在4℃条件下只对红细胞有保护作用，对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子无保护作用。“保存损害”：离开血循环出现的一系列变化。全血4℃保存后：1.血小板12h后丧失大部分，24h后丧失全部活性。2.凝血因子Ⅷ1d后活性丧失一半，3d后凝血因子Ⅴ活性丧失一半。3.中性粒细胞最长不超过8小时。血液保存与保存损害血液保存与保存损害新鲜血：红细胞存活率接近正常、2、3-DPG接近正常、钾含量不高。CPDA保存七天之内的血完全符合这三个条件。新鲜全血所含的血小板和不稳定的凝血因子浓度很低，甚至已丧失功能或活性。输血目的：纠正贫血、补充血液丢失和补充血液中的其它成分。现代输血提倡成分输血，输保存血，不输或少输新鲜血，尽量少输全血。输血观念的更新当今世界先进国家已很少直接使用全血，而是把全血作为制备各种血液成份的原料。在我国也已把成份输血比例的高低，作为衡量一家医院输血技术水平的重要标准。成份输血的比例也已作为等级医院评审的必备条件。把能否正确的运用各种血液成份作为评价医师医术水平的标准之一。成分输血是当今世界输血事业发展的方向。输血观念的更新台湾地区成分分离率80859095100台北新竹台中台南高雄花莲平均成分分离率020406080100浙江湖南广州南京厦门成分输血比率红细胞分离率全国部分省、市成分血应用现状我省成分输血比例（%）07年2月859095100鹰潭市九江市萍乡市抚州市景德镇市新余市省直南昌市上饶市赣州市宜春市吉安市全省成分输血比例（%）020406080100省儿童医院省妇幼保健院省肿瘤医院江西仁济医院省武警总队医院南大二附院九四医院省中医院省胸科医院南大四附院省人民医院南大一附院总平均成份血使用率（%）（未含血浆）红细胞使用率（%）省直医疗单位成份输血比例及排序07年2月概念成分输血就是将全血中各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患者的需要，输给相应的制品。制剂溶量小、浓度高和纯度高。使用安全，不良反应小减少输血传播疾病的发生便于保存，使用方便综合利用，节约血液资源优点全血输注的缺点大量输全血可使循环超负荷。全血输入越多，患者的代谢负担越重。全血容易产生同种免疫，不良反应多。全血内所含的不浓、不纯和不足一个治疗量，疗效差。全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血源的浪费。用于大量血容量丢失可能出现低血容量休克。存在持续性活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%患者。全血输注适应症全血注意事项有下列情况之一不宜输全血：心功能不全或心力衰竭的贫血患者需要长期或反复输血的病人对血浆蛋白已致敏的患者由于以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者血容量正常的慢性贫血患者可能施行骨髓移植及其它器官移植患者红细胞悬液每单位200ml全血尽量移去血浆，加入50ml的添加剂，由于大部分抗凝剂和“保存损害产物”随血浆除去，所含白细胞和血小板碎片比全血少，故不良反应发生率也大为减少。红细胞悬液适用于临床各科室的输血，如：血容量正常的慢性贫血；外科或手术引起的急性失血；心肺、肝、肾功能不全；儿童的慢性贫血等。红细胞悬液适应症输注前需将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀，必要时加生理盐水移入血袋加以稀释。不应与其他药物混合输用。肾功能不全者慎用。红细胞悬液注意事项每单位总量为110-120ml，RBC+30ml血浆+15ml抗凝剂，该制品具有与全血同样的携氧能力，而容量只有全血的一半，同时抗凝剂、乳酸、钾、氨比全血少，使之用于心、肾和肝功能不全的患者更为安全。浓缩红细胞适应症和剂量同悬浮红细胞注意事项：输注前混匀，禁止向袋内加任何药物浓缩红细胞每单位总量约120ml，其中生理盐水50ml，去除白细胞约70%-80%。这种制品HLA作用较弱，故输血反应少。少白细胞的红细胞由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起的非溶血性发热患者准备做器官移植的患者需要反复输血的患者，如再障、白血病、重症地贫等患者，可以第一次输血起用本制品。少白细胞的红细胞适应症该制品已去除80%以上的白细胞和99%的血浆，保留了至少70%的红细胞，在洗涤中去除了K+、氨、乳酸、抗凝剂和微小凝块等，血小板也随血浆去除，应用本制品可明显减少输血不良反应的发生率。洗涤红细胞输入全血或血浆后发生过敏反应的患者自身免疫性溶血性贫血患者高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血者由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起的输血发热反应的患者洗涤红细胞适应症各种不同原因引起PLT20×109伴出血PLT计数正常，但功能异常会导致严重出血大量输血所致的血小板稀释性减少浓缩血小板适应症每M2体表面积输入血小板数1.0×1011个，输后1小时血小板数增高10×109/L。儿童为2U/10kg，1个治疗量分工2-4袋。浓缩血小板剂量及用法输注前要轻摇血袋，混匀。因故未及时输用要在室温下放置，不能放冰箱。以患者可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到1个止血水平。要求ABO同型输注。Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板。如患者有脾肿大、感染、DIC等非免疫性因素存在，输入剂量要加大。浓缩血小板注意事项新鲜冰冻血浆200ml一袋FFP内含有血浆蛋白60-80g/L。纤维蛋白原2-4g/L，其它凝固子0.7-1.0IU/ml.新鲜冰冻血浆适应症美国NIH强调FFP用于:单个凝血因子缺乏的补充肝病患者获得性凝血功能障碍大量输血伴发的凝血功能障碍口服抗凝剂过量引起的出血抗凝血酶Ⅲ缺乏免疫缺陷综合症血栓性血小板减少紫癜新鲜冰冻血浆适应症首次剂量10-15ml/kg,维持剂量5-10ml/kg,多数凝血因子水平上升25-50%新鲜冰冻血浆剂量及用法FFP不能在室温下自然融化,以免有大量纤维蛋白析出融化后的FFP应尽快输用,以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性输注前不必做ABO血型交叉配合试验,也不要求ABO同型输注,但最好与受血者ABO血型相容新鲜冰冻血浆注意事项输注前肉眼检查为淡黄色的半透明液体,如发现颜色异常或有凝块不能输注FFP一经融化不可再冰冻保存，4℃24h目前国内外均有滥用趋势。用量过多的原因主要是用于补充血容量和营养新鲜冰冻血浆注意事项普通冰冻血浆-200C以下可保存5年与FFP主要区别是缺少不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ，适应症为用于因子Ⅴ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏者的替代治疗。冷沉淀以400ml全血分离出来的血浆制备的冷沉容量为20-30ML，含有因子Ⅷ≥80IU，含纤维蛋白200-300mg。冷沉淀中5种成分①丰富的因子Ⅷ②血管性血友病因子③纤维蛋白原④纤维结合蛋白⑤因子ⅫⅠ,决定冷沉淀用于儿童血友病甲,血管性血友病,先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症患者,也用于手术后出血,严重外伤及DIC等患者的治疗.冷沉淀适应症冷沉淀剂量及用法1-1.5单位/10kg,370C水溶中完全融化,融化后必须在4小时内用完冷沉淀在袋子上标明了献血者的ABO血型，临床上应同型输注冷沉淀融化时的温度不宜超过370C，以免引起因子ⅫⅠ活性丧失。如在370C加温仍不能融化，提示纤维蛋白原已转变为纤维蛋白，则不能使用冷沉淀融化后必须尽快输用冷沉淀注意事项冷沉淀注意事项融化后因故不能及时输用，不应再冻存冷沉淀粘度较大，如经静脉推注，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞针头。急性贫血的输血急性贫血急性溶血急性骨髓造血功能障碍急性贫血的抢救措施补充血容量：轻度失血（失血量500ml）只需补液；中度失血（800～1000ml）及时补液，根据出血情况，再考虑输血；重度失血（＞1500ml）者，应积极抢救给予足量补液。纠正贫血失血量1000ml，Hb100g/L，补充晶体液和胶体液，血压能维持正常稳定，保证组织灌流，则可以不用输血来纠正贫血失血量大，1000ml，Hb100g/L影响组织代谢，需适量输血。急性贫血的抢救措施输血可采用：输全血：在成分输血的广泛应用的今天，大量失血是少数尚允许输全血的病种。输全血量大时，就输部分新鲜冰冻血浆和浓缩血小板及某些凝血因子的浓缩剂急性贫血的抢救措施急性贫血的抢救措施输红细胞悬液：目前的趋势，在失血性贫血中，多主张在输晶体液和胶体液后输红细胞，以避免输贮存全血时的代谢并发症。急性失血输血注意事项大量输血时，如用的是贮存全血或红细胞悬液，将会出现血小板和凝血因子的不足，补充FFP10—15ml/10kg，或冷沉淀1—1.5u/10kg抢救过程中观察血压、脉搏、尿量及红细胞压积，有条件监测中心静脉压原有心肺疾病急性失血输血注意事项失血量大时，不能单用晶体和胶体液，血液过度稀释不仅会影响出部位的愈合，而且易发生感染抢救过程应积极止血注意大量输血的合并症：枸橼酸盐中毒、[K+]、[Ca2+]及酸碱平衡失调、低温等。慢性贫血贫血评估：血红蛋白及红细胞压积（最客观）患者的症状脏器的功能（判断输血更有价值）慢性贫血的输血原则和指征Hb40g/L伴有明显的症状者某些无特殊治疗方法的遗传性血液疾病生长发育期贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇最好输少白细胞红细胞有条件可输年轻红细胞慢性贫血的输血方法制定输血方案：3个月内评估出维持所需水平的最低输血量，按一定时间输血，不要等到血红蛋白或红细胞压积明显降低或症状明显加重后再输血。因为后一种情况，往往要多输几次血才能恢复到所要求的水平面。血量和间隔时间的确定慢性骨髓造血功能障碍患者每2周输红细胞2U造血物质缺乏患者，输一次红细胞即可慢性溶血性疾病（后面详述）自身免疫性溶血性贫血输血指征轻中度溶血，观察溶血及血红蛋白或红细胞下降的情况，如病情稳定，不输血。50%患者激素治疗1周内取得效果。严重溶血，HCT0.15,Hb40g/L，必须紧急输血，同时给予吸氧；发生溶血危象，出现休克时，应及时用晶体液或交体液纠正休克，紧急配血，及时输血。输血方法选择ABO相合的红细胞输注,在交叉配血不完全相合时，应多配几个ABO血型相同的血，采用患者血清与供者红细胞反应最弱的红细胞输注，紧急情况下，可输O型红细胞。输注洗涤红细胞或少白细胞红细胞，少量多次，一般一次只能输1U红细胞，必要时输2次。3.输前应用激素预防输血反应。谢谢！