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肾脏病常用的实验室检查天津市人民医院肾脏病科龙刚实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的问题•结果是否正常•有何临床意义•为什么选择这个检查•哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性实验室检查的临床意义•诊断意义–病因诊断–定性诊断–定位诊断–功能诊断•指导治疗•评估预后肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位肾脏的生理功能生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡内分泌功能分泌激素:肾素肾素-血管紧张素-醛固酮系统前列腺素族促红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾脏的解剖和生理功能•肾小球–滤过血浆，生成原尿•肾小管–重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等–排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等–浓缩稀释功能•肾血管–充分的血流量，保证肾脏的正常功能肾脏疾病的实验室检查•尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）等•肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定•肾脏活体组织病理检查•肾脏内分泌功能检查肾素－血管紧张素系统激肽释放酶－激肽系统前列腺素1,25-二羟胆骨化醇尿液检查•一、尿标本采集•二、尿液一般性状检查•三、尿液生化检查•四、尿沉渣有形成分分析•五、尿液细菌学检查•六、尿的蛋白生物标志物•七、尿沉渣基因表达分析一、尿标本的采集•清晨第一次尿标本最理想（较为浓缩、弱酸性、有形成分多、无饮食干扰）•尿蛋白定量需准确记录24小时尿量，充分混匀后留取其中一部分尿液•容器必须清洁、干燥•清洁外阴后留中段尿•为细菌学检查的标本需置于灭菌容器中,严格无菌操作。•尽可能30-60分钟内检查二、尿液常规检查•1、颜色：正常人从无色至深琥珀色变化较大，取决于尿色素浓度和尿液酸碱度。临床较重要的是血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿之间的鉴别。常用联苯胺试验、邻甲苯胺试验及尿红细胞镜检来区分。联苯胺试验尿色尿沉渣红细胞血清颜色血尿+清亮+清亮血红蛋白尿+红色-红色肌红蛋白尿+红棕色-清亮•2、浊度：清亮，放置后可混浊。细菌生长可引起混浊，轻度血尿、乳糜尿、肾病综合症时脂肪尿、脓尿、上皮细胞尿也可致尿混浊•3、泡沫：正常无。蛋白质增多时，表面张力改变，漂浮一层细小泡沫，不易消失。•4、气味：氨味。大肠杆菌感染腐败味，酮症烂苹果味•5、比重和渗透压：评估肾脏浓缩稀释功能的。蛋白质、糖、矿物质、造影剂均可使比重增高。正常24h尿渗透压应高于血渗透压。•尿渗透压或比重过低，反映远端肾小管浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、重金属和氨基甙类抗生素肾毒损害、高血压动脉硬化、慢性肾功能衰竭等。•6、酸碱度：ph波动于5.0~7.0之间。以动物蛋白为主尿呈酸性，以蔬菜、水果为主尿呈碱性。•酸血症病人出现碱性尿常提示肾小管酸中毒；硷血症病人出现酸性尿提示低钾。酸性尿、碱性尿原因•酸性尿碱性尿•高蛋白饮食素食•代谢性酸中毒尿液污染或尿路感然•急性呼吸性酸中毒代谢性碱中毒•发热急性呼吸性碱中毒•脱水肾小管酸中毒I型•严重失钾水利尿•药物：氯化铵、VC药物:碳酸氢钠、噻嗪利尿药•痛风三、尿生化检查•1、蛋白质：30~130mg/24h,定性阴性。蛋白含量超过150mg/24h称为蛋白尿。•特殊尿蛋白测定：•白蛋白30mg/d.•B2微球蛋白：经肾小球滤过，绝大部分近端肾小管回吸收。1.1~2.7mg/L•本周蛋白:骨髓瘤等单株免疫球蛋白血症•2、氨基酸：正常人滤过1.1g/d.绝大部分由肾小管回吸收。受食物蛋白质摄入量影响•3、糖：主要是葡萄糖。取决于血糖浓度，并受肾小球滤过率和肾小管对糖的回吸收能力影响。四、尿沉渣检查•检查方法标准化和规范化：新鲜尿液10ml，以相对离心力400g离心5分钟，弃上清剩余沉渣为0.2ml,混匀吸取沉渣物20ul，滴于载玻片，以18*18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜观察全片、再用高倍镜进一步检查。细胞检查10个高倍镜视野，管型观察20个低倍镜视野。尿沉渣有形成分分析1.红细胞数、形态：3个/HP。相差镜检观察红细胞形态，根据其是否正常或变形、大小是否均一，分为肾小球源和非肾小球源。（与肾活检病理诊断符合率70~90%）2.白细胞：中性粒细胞增加除泌尿系感染外，也见于急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎及急进性肾炎早期。女性注意阴道分泌物污染。3.上皮细胞：来自肾小囊、肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等。4.肿瘤细胞：体积大，多形性，细胞核大，核仁增大，增多易出现多个核。5.尿管型：由Tamm-Horsfall蛋白、细胞等成分组成。红细胞管型：急性肾小球肾炎。白细胞管型：急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎。肾小管上皮细胞管型:肾小管严重损伤，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎，肾小球肾炎，肾病综合症。粗颗粒管型：见于各种肾脏疾病，蜡样管型见于肾衰竭和急进性肾炎。脂肪管型见于肾病综合症。6.微生物：最常见于污染。如果细菌尿与白细胞尿并存则提示感染。7.结晶和盐类：酸性尿：草酸钙结晶、尿酸结晶。碱性尿：磷酸盐结晶、尿酸铵结晶。五、尿液细菌学检查•冲洗外阴后留取中段尿。注意无菌操作•定量检查：细菌培养计数：培养24h计数菌落，革兰阴性杆菌菌落计数105CFU/ml,可疑菌尿104~105/ml，革兰阳性球菌分裂慢，菌落数少104CFU/ml才有诊断意义。•定性检查：过氧化物酶法、葡萄糖氧化酶法等。六、尿的蛋白生物标志物肾小管的上皮细胞均能产生细胞因子：IL、PDGF、TGF-B、EGF、MCP-1、MIF等。细胞因子的半衰期短、尿含量低、结构的准确性受尿量、肾功能及细胞因子本身易降解等因素影响。七、尿沉渣基因表达分析•RT-PCR和实时定量PCR检测尿细胞颗粒酶-B和穿孔素mRNA表达，可发现肾移植急性排异时表达明显上调，而泌尿系感染则不变。•检测尿细胞角蛋白20mRNA表达对膀胱癌高度敏感。•MCP-1mRNA的表达于系统性红斑狼疮活动指数和肾病理损伤指数的变化明显相关。肾功能检查法功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊粉清除率内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素GFR测定血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)浓度近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）尿NAG、2-MG、1-M、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（FeNa）远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF）肾小管性酸中毒诊断试验氯化铵负荷试验碱负荷试验肾功能检查的意义•判断肾脏损害的程度•判断预后•评价治疗效果•指导调整药物用量常用的肾脏功能检查•肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定•肾小球滤过率（GFR）-评价滤过功能最重要的参数-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量GFR＝Ux×V/Px•肾血浆清除率（clearance）-单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除(Cx)（ml/min或L/24h）-如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同GFR＝Cx＝Ux×V/Px各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试剂肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸碘锐特全部大部分（肾小管周围的毛细血管）肾血流量测定试剂•“标准”物质：菊粉•临床常用：肌酐清除率血肌酐尿素氮99锝－DTPA血β2微球蛋白血尿酸肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)•内生肌酐清除率（Ccr)•血尿素氮、血肌酐•放射性核素肾小球滤过率测定•血2微球蛋白(2-MG)浓度•血尿酸原理:从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平卧静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定(V)测定尿中菊粉浓度（Uin)计算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR正常参考值–男：127ml/min，女：118ml/min–80-120ml/min优点：准确反应GFR目前是测定GFR的金指标•缺点–操作复杂，昂贵–需时长，临床应用少，主要应用于科研肾小球滤过功能•菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)•血尿素氮、血肌酐•放射性核素肾小球滤过率测定•血2微球蛋白(2-MG)浓度•血尿酸原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定标本留取方法：1.素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动3天2.收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）3.同时取2ml抗凝血测血肌酐（Scr）计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/min•Cockcroft公式：[140年龄（岁）]体重(kg)男性：Ccr=————————————血肌酐浓度（mg/dL）72[140年龄（岁）]体重(kg）女性：Ccr=————————————血肌酐浓度（mg/dL）85--不适用于老年、儿童、肥胖者•影响因素–血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR–肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1–药物：甲氰咪胍抑制肾小管排泌,肌酐.•临床意义–较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，Ccr50ml/min,Cr、BUN正常)–评估肾小球功能受损程度–指导治疗肾小球滤过功能•菊粉清除率（Cin)•内生肌酐清除率（Ccr)血肌酐、血尿素氮•放射性核素肾小球滤过率测定•血2微球蛋白(2-MG)浓度•血尿酸•原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。•留取血标本要求与测Ccr一样•正常值：全血肌酐88.4-176.8umol/L血清或血浆肌酐53-106umol/L（男性）44-97umol/L（女性）肾小球滤过功能－血肌酐（Scr）•根据Scr估算Ccr：Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=•缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。（140-年龄）×体重（kg)72×血肌酐浓度(mg/ml)(男性）（140-年龄）×体重（kg)85×血肌酐浓度(mg/ml)(女性）•临床意义–一定程度反映肾小球滤过功能损害情况–Scr的倒数预测肾功能进展–鉴别肾前性和肾性氮质血症肾前性:Scr200mol/L;BUN/Cr10:1(mg/dl)肾性:Scr200mol/L;BUN/Cr10:1肾小球滤过功能－血尿素氮（BUN）原理：人体蛋白质代谢终产物可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值：3.2-7.1mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）临床意义:肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等肾功能不全分期CcrScrBUN（ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期80-51177正常肾功能不全失代偿期50-20178-4459(氮质血症期）肾衰竭期19-10445-70720-28.6尿毒症期