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中医诊断学中医教研室一、中医诊断学的主要内容（一）诊法（二）诊病（三）辨证（四）病案（一）诊法１．“诊法”的含义：中医诊察收集病情的基本方法，主要包括：望，闻，问，切四诊。２．四诊的主要内容（１）望诊：指观察病人的神、色、形、态、舌象及排出物等以断病。（２）闻诊：包括听病人的语言、呼吸等声音，嗅病人发出的异常气味等以断病。（３）问诊：询问病人的有关病情资料，如病史、自觉症状等以断病。（４）切诊：教材分为脉诊和按诊。指通过切脉和触按病人有关部位以断病。（二）诊病１.“诊（辨）病”的含义：Δ判断病种，确定病名。２．“病名”的含义：Δ疾病的病名，是对该具体疾病全过程的特点与规律所作的概括与抽象，即该疾病的代名词。如：疟疾、消渴、麻疹、红丝疗、股骨骨折、白喉等都是病名。3.病名的命名（1）突出的临床证状——胃痛；水肿。（2）突出的一组临床证状——消渴；痢疾。（3）致病因素——风湿病；暑热。（4）与西医病名相同——烫伤。（三）辨证１．“证”的含义：为中医学特有概念（不同于“病”、“症”，西医不称证）。“证”与“病”、“症”相对而言，是对疾病所处一定阶段的病因病性、病位等所作的概括。２．“辨证”的含义:在中医学理论指导下，对病人的症状、体征等进行分析、综合，对疾病当前阶段的病因病性与病位等作出判断，并概括为完整证名的诊断过程。3．症、病、证等概念的区别与相互关系：症：是疾病所反映的现象；(是辨证﹑辨病的基础)证：反映疾病的本质；（是对证的概括）病：反映病理变化的全过程。（四）病案１．“病案”的含义：临床有关诊疗等情况的书面记录。又称病历、诊籍。２．病案的要求：如实记录病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况。意义：是临床医疗、科研、教学的重要资料。第一章四诊四诊,是指中医望、闻、问、切四种诊察和收集疾病有关资料的基本方法。四诊理论,是在长期的医疗实践中逐步形成和发展起来的。中医学认为,人体是一个有机的整体,人体的经络,皮肉脉筋骨等与脏腑息息相关,人体以脏腑为中心,以经络通联内外,外部的征象与内在的脏腑功能关系密切,局部的病变,可影响全身,内脏的病变,也可从五官四肢等体表组织反映出来。因而医者通过目察、耳闻、鼻嗅、口问和按压触摸等司外揣内的诊察方法审察人体外部征象,可以了解到疾病的病因、病性、病位等疾病的本质,从而为辨证论治提供可靠的依据。诊法的基本原理四诊的内容望诊:医生用视觉观察病人全身及局部情况一种诊断手段。闻诊:医生用听觉、嗅觉判断病人声音及气味变化的一种诊断手段。问诊:医生询问病者及家人了解疾病发生发展症状及其他情况的一种诊断手段。切诊:通过按切患者的脉搏、肌肤、四肢、脘腹了解脉象、皮温、四肢脘腹情况的一种诊断方法。一、望诊1．定义：望诊是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现，舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。望诊在中医诊断学中占有重要的地位,被列为“四诊之首”并有“望而知之谓之神”之说.2．望诊注意事项：①望诊应在充足的天然光线下进行,如无天然光线,也应在日光灯下进行,必要时白天再进行复诊,要避开有色光线。②诊察时要充分暴露受检部位,以便能清楚地进行观察。③注意诊室内温度适宜。④为了更好地识别病理体征,必须熟悉各部位组织的正常表现和生理特点,将病理体征与生理体征相比较.还要熟悉各部位组织与内在脏腑经络的联系,运用整体观念进行分析。⑤必要时还需结合动态观察,从病情发展角度判断病理体征所提示的临床意义。同时还要注意将望诊与其他诊法密切结合,四诊合参,进行综合判断。望诊全身望诊(神色形态)局部望诊望排出物望小儿指纹舌诊3．望诊的主要内容:①全身望诊：望神、望色、望形体、望动态②局部望诊：望头面、五官、颈项躯干、四肢、皮肤、毛发、二阴望舌：望舌体、舌苔望分泌物及排出物：痰、呕吐物、大便、小便望小儿食指络脉。(一)望神1．神的含义：神：广义是人体生命活动的外在表现狭义是指精神、意识、思维活动2．望神的含义：通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。神以精气为物质基础,精气充盛则神旺,精气虚衰则神疲,故通过望神,可了解病人的精气盛衰,从而判断病情的轻重,推测疾病的发展、转归及预后。3．望神的内容：望神主要望病人面部的气色和眼神、形体的动静状态、精神意识、言语气息、对环境的反映等。因五脏六腑之精气皆上注于目,目系上连属于脑,目为肝之窍、心之使,所以观察眼神的变化是望神的重点。望神的四种情况有神假神失神少神返回目录返回本节得神：表明正气尚足,脏腑功能未衰,病情较轻,预后良好。少神：表明正气己伤,脏腑功能不足,多见于虚证。失神：表明正气大伤,脏腑功能虚衰,病情严重,预后较差。假神：表明病情恶化,脏腑精气将绝,预后不良。古人喻为残灯复明、回光返照,临床应特别注意。（四）望神的注意事项：1.重视诊察病人时的第一印象。2.做到神形合参。3.抓住重要症状和体征。4.注意假神与重病好转的区别：重病好转时——其精神好转是逐渐的，并与整体状况的好转相一致；假神——是精神突然好转，与整体病情的恶化不相符合。[讨论]如何理解“得神者昌，失神者亡”？神产生于先天之精而又依赖与于后天水谷精微的滋养。只有先后天之精充足由精所化生的气血精液充盛，脏府组织功能正常，人才能表现为有神。精气充足则体健神旺，抗病力强，即使有病也属轻病，预后较好；精气亏虚，则体弱神衰，抗病力弱，有病多重，预后较差。此即所谓“得神者昌，失神者亡”的意义所在。因此观察神的盛衰，可以了解精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。(二)望色望色,是指医生通过观察皮肤的色泽变化以了解病情的方法。皮肤的颜色分为青、赤、黄、白、黑五种,简称五色,其变化可以反映疾病的不同性质和不同脏腑的病征;而皮肤的光泽,即皮肤的荣润或枯槁,可以反映脏腑精气的盛衰。由于面部为十二经脉、三百六十五络的气血之外荣,加之其皮肤薄嫩,色泽变化易现于外,因而望色是以望面部色泽为主。（一）望色诊病的原理１．望色诊病的原理：面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣，凡脏腑的虚实，气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映出来。２．面部分候脏腑的理论：《素问·刺热》的分候方法：额—心；鼻—脾；左颊—肝；右颊—肺；颏—肾。（二）色与泽的意义1.面部颜色在诊病中的意义：面部颜色属血属阴。是血色与肤色相兼的外在表现。可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。２.皮肤光泽在诊病中的意义:皮肤光泽属气属阳，是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。临证应将色与泽结合起来进行综合分析。主色常色客色面色病色常色：即正常面色和肤色,健康人面色为明润，含蓄。明润，光明润泽，是有神气的表现，显示人体精神充旺、气血津液充足、脏腑功能正常。含蓄，即面色隐隐，含于皮肤之内，而不是特别显露，是胃气充足、精气内含而不外泄的表现。主色：禀赋所致，终生不变的颜色。因种族不同而有很大差异。中国人属于黄种人，其正常面色是红黄隐隐,明润含蓄。客色：受季节气候、生活和工作环境等不同因素的影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致。病色人体在疾病状态时的面部颜色和光泽。五色变化主要表现为青、赤、黄、白、黑五色主要反映主病、病位、病性等。根据病人面部五色变化进行诊察疾病的方法,称为五色诊。病色青色：主寒、痛、惊风、血瘀等证赤色：主热；火热内盛黄色：主湿证、虚证、黄疸白色：主虚、寒、失血证黑色：主肾虚症、水饮证、淤血证1.青色（主寒证、痛证、瘀血、惊风）青色五行属木,主病以肝经和厥阴经的病证为主,常见于面部、口唇、爪甲、皮肤等部位。青色为气血运行不畅,经脉淤阻之色。面色苍白淡青,多属寒邪外袭,或阴寒内盛;面色青灰,口唇青紫,伴心胸闷痛或刺痛,为心阳不振,心血痕阻;眉间、鼻梁、口唇四周见青色，见于小儿惊风鼻头色青多腹中痛;重证病人面色青黑,痰涎窒盛,腹胀呃逆,为脾胃气绝;2.赤色（主热证）赤色五行属火,火热内盛,鼓动气血,充盈脉络所致,常见于颜面、唇、舌、皮肤等部位。实热多因热邪亢盛,外感发热或脏腑阳盛之实热证，多见满面通红虚热多因阴虚火旺，阴虚阳亢之虚热证见面部潮红娇嫩。久病重病患者,面色苍白,却时而泛红如妆嫩红带白,游移不定,多为虚阳浮越之戴阳证,此属真寒假热之危重证候。满面通红（实热证）两颧红赤（虚热证）返回目录返回本节3.黄色（主虚证、湿证、黄疸）黄色五行属土,多为脾失健运,水湿不化,或气血乏源,肌肤失养所致。常见于面部、皮肤及自睛等部位。面色黄白无泽,萎黄无华：脾肺气虚小儿生后遍体皆黄：胎黄;面黄而虚浮,为黄胖：多因脾虚湿阻所致;面目一身皆黄属黄疸鲜明如橘皮色为阳黄,证属湿热;晦暗如烟熏为阴黄,证属寒湿。阴黄：寒湿证阳黄：湿热证返回目录返回本节4.白色（主虚证、寒证、失血证）白色五行属金,为阳气虚衰,血行无力,脉络空虚,气血不荣所致,常见于颜面、口唇、舌及皮肤,爪甲,眼眦等部位。血虚者苍白无华;气虚者谈白少华;阳虚者色白无华而浮肿;阴虚者常面白而额赤;产后面色咣白,多为夺血伤气;面色突见苍白,伴冷汗淋漓,多为阳气暴脱。5.黑色（主肾虚证、水饮证、寒证、血瘀证）黑色五行属水,为阳虚阴寒,水饮内泛,气血凝滞,经脉肌肤失养所致,常见于面部或口唇及眼眶,可分为禁黑、紫黑、或青黑。面色黧黑：为肾阳虚衰,阴寒凝滞之证;面黑而干焦：为肾阴亏虚,虚火上炎;色黑伴肌肤甲错：为有瘀血;眼眶黑为肾虚或有水饮：妇人多为崩中漏下。4.善色、恶色的概念及其临床意义(1)善色：面色光明润泽。说明虽病而精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、轻病、阳证。(2)恶色：面色枯槁晦暗。说明精气已衰，胃气不能上荣干面，属久病、重病、阴证三望形体望形体是通过观察病人的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。（一）望形体诊病的原理1望形体的原理：a形体与脏腑密切相应，形体赖脏腑精气充养，脏腑精气盛衰和功能强弱可通过形体反映于外。b不同的体质形态其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和发展转归也不同。２望形体的意义：可诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、抗病能力的强弱，以及对某些疾病的易感性和预后。（二）望形体的内容1.形体强弱2.形体胖瘦3.体质形态望形体强弱骨骼胸廓肌肉皮肤精神食欲临床意义体强粗大宽厚充实润泽充沛旺盛说明体魄强壮，内脏坚实，气血旺，抗病力强，有病易治，预后较好体弱细小狭窄瘦削枯槁不振食少纳呆说明体质虚衰，内脏脆弱，气血衰，抗病力弱，有病难治，预后较差望形体胖瘦的意义体形临床意义体胖能食，肌肉坚实，神旺有力形气有余。精气充足体健食少，肉软皮缓，神疲乏力形盛气虚。阳气不足，多湿多痰（肥人多湿）。形盛气者夭，易患痰饮、中风等病。体瘦颧红，皮肤焦干阴血不足，内有虚火（瘦人多火）。易患肺痨久病卧床不起，骨瘦如柴脏腑精气衰竭，气液干枯。病危重（大骨枯槁，大肉陷下）体质分类表类型形态临床意义转归阴脏人体形偏于矮胖，头圆颈粗，肩宽腰厚，身体姿势多后仰，喜热恶凉，便溏阳较弱而阴偏盛易从阴化寒，寒湿内停阳脏人体形偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，喜凉恶热，便燥阴较弱而阳偏盛易丛阳化热，伤津伤阴阴阳平和人（平脏人）体形介于两者之间，平时无寒热喜恶之偏，大便不燥不溏阴阳平衡气血调匀四望姿态望姿态是观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法。（一）望姿态诊病的原理阳主动，阴主静。阳、热、实证病人机体功能亢进，多表现为躁动不安；阴、寒、虚证病人机体功能衰减，多表现为喜静懒动。（二）望姿态的内容1.动静姿态2.衰惫姿态3.异常动作望动静姿态动静姿态临床意义动者、强者、仰者、伸者阳证、热证、实证静者、弱者、俯者、屈者阴证、寒证、虚证坐而喜仰，胸胀气粗肺实气逆坐而喜俯，少气懒言肺虚体弱卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧阳证、热证、实证卧时面常向里，喜静懒动，身重不能转侧阴证、寒证、虚证仰卧伸足，掀去衣被实热证蜷卧缩足，喜加衣被虚寒证强迫体位但坐不得卧，卧则气逆咳喘肺胀；水饮停于胸腹但卧不得坐，坐则眩晕气血大虚，或脱血夺气护处必痛蹙额捧头，俯卧不能仰头痛插手扪心，闭目不语心虚怔忡两手护乳，惟恐触碰多为乳痈以手护腹，俯身前倾多为腹痛疲惫姿态的临床意义疲惫姿态临床意义头部低垂，无力抬腿，两目深陷，呆滞无光精气