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移动护理(PDA)在临床的应用卫生信息化总体框架建设国家、省、地市县三级卫生信息平台建设居民电子健康档案电子病历2个基础数据库建设1个专用网络加强公共卫生、医疗服务、医疗保障、基本药物制度、综合管理等5项业务应用“3521”工程等级医院评审需信息化全面支撑章项目基本要求核心条款总条款数需信息支撑总数需信息支撑第一章坚持医院公益性3133943第二章医院服务3338951第三章患者安全2526642第四章医疗质量安全管理与改进16337932276第五章护理管理与质量持续改进3053120第六章医院管理601072260合计342636794812第七章日常统计学评价信息化全面支撑等级医院评审护理部分的核心患者安全管理护理质量持续改进患者安全管理内容正确识别患者改善交流的有效性安全的住院环境和流程安全的药物管理危急值管理落实院内感染控制的措施手术病人的安全管理预防病人坠床跌倒压疮管理其他安全的护理实践采用条码核对功能患者风险评估如何确保护理安全？护士是医疗安全最关键点之一PointofCare/PoC传统手段存在诸多隐患传统方法费时、费人、费力医院信息化的发展理念注重医护流程优化注重过程质量管理注重信息的实时性和时效性体现“以病人为中心”的服务理念降低医护人员差错，提升工作效率实现无纸化、无胶片化、无线化移动技术--医院信息化发展趋势移动化诊疗信息的实时采集与处理床边信息系统（数据终端）条码化减少错误提高效率移动护理系统（MCIS）应运而生移动护理系统：是以医院现有的医院信息系统（HIS）为基础，以移动手持电脑设备（PDA）为硬件，配合无线局域网络技术，实现HIS系统在病房的扩展与延伸的床旁工作终端执行系统。1997年始建HIS2002年实施LIS2008年引进EMR与PACS2011年数字化医院建设2012年物联网建设我院信息化发展历程GEPACS整体解决方案医惠物联网整体解决方案主干万兆，实现双链路上连核心设备实现双冗余实现存储虚拟化实现服务器虚拟化我院信息基础建设在用、在建软件系统90余套患者服务系统运营管理系统临床信息系统基础信息系统电子病历/移动护理等预约挂号\随访系统等物资管理系统/后勤管理系统/院长查询系统等HIS/LIS/PACS/RIS等我院护理信息系统组成与应用护理管理信息系统护理制度建设人力资源管理护理质量控制护理安全管理科研教育管理后勤物资管理临床护理信息系统移动护理系统护士工作站门诊输液系统护理电子病历出院随访系统供应室追溯系统1、有效的病人识别（通过条码和RFID标识，而非姓名、床位号等）（检查标本全过程监控、管理）（全过程与病人面对面交流）（全过程的医嘱执行监控、管理）(全过程的护理评估记录管理)（全过程护理流程规范指导）s2、有效的医护流程（流通环节的全过程监控）（使用过程双重比对）（使用禁忌和过敏提醒）3、药物的使用安全（通过病人电子标识，通个移动终端实施调阅电子病历，确认正确的手术及部位）4、正确的手术及部位（全程监控和追溯院内灭菌和消毒包的整个循环流程，保证环节的正确和规范性）5、降低院内感染（通过无线监控设备实时采集监控生命体征）（实时定位行动轨迹）(全过程统一的电子病历管理)(实时监控区域的安全)6、评估病人潜在风险评审标准针对病人安全和医疗质量的核心目标内容移动护理是落实护理安全的重要手段移动护理实现医嘱执行流程优化实现录入、读取生命体征信息流程优化移动护理实现医嘱全程跟踪保证病人安全正确的病人正确的剂量正确的时间正确的药品正确的用法达到5R管理目标移动护理实现门诊输液流程优化移动护理实现输血流程优化实行条码管理：病房护士对病人输血信息扫描条码确认系统后台执行信息的记录，便于全程监控与追溯移动护理提高护理质量和工作效率系统自动生成规范的体温单床旁书写高质量护理评估和记录移动护理拉近护士与患者的距离术后功能锻炼指导移动护理推进护理工作量化、可追溯自动生成各种统计报表自动统计工作量为护理绩效考核提供有效依据通过扫描条码记录各种护理行为，计算护理工作时素，科学配置人力资源设计原则体现多元数据统计原则体现能级对应原则体现高效、便捷、精准原则体现责任制护理原则体现以病人的需要为基本原则体现弹性调度原则体现层级管理授权原则移动护理发挥护理人力资源效能模块功能实现日常排班弹性排班人员调动班次汇总考勤汇总能级对应人力储备工作量统计假日班次汇总查询功能模块功能一：建立健全质量管理组织架构吸纳工作认真积极的护理人员成为护理信息小组成员各护理单元设立信息联络员形成三级质控网络护理部护理质量管理委员会护理信息小组各病区护士长、信息联络员各病区护理人员全员参与全程控制实现实时环节控制二：建立移动护理系统质量控制标准1、制定PDA使用工作制度护士每班对PDA进行交接，检查机器性能、数量、电量等情况，使仪器处于备用状态，使用前再次检查机器是否运行正常。在执行输液、给药等操作时，扫描药物条码，然后扫描病人腕带，确认扫描成功后方可执行。护士使用自己工号登录，使用密码管理，操作完毕必须及时退出系统。PDA注重日常维护与保管，充电时必须关机31病人腕带的配带规范将病人腕带佩戴事宜作为入院宣教常规事项；病人住院期间，腕带必须佩戴至手腕上，并且保证条码平整没有被覆盖，方便身份核对及用药安全核对；住院时间长且腕带有磨损的情况建议病人或家属到住院处补打。瓶签粘贴的正确位置瓶签打印出来粘贴时，注意将条码贴在药瓶平坦处，确定没有褶皱。二：建立移动护理系统质量控制标准2、制定操作故障24小时内及时上报制度护士对于无法解决的问题在本班内上报科室24小时内与计算机专业技术人员取得沟通若短时间内无法恢复移动护理系统，立即启动移动护理系统故障应急方案移动护理系统故障应急方案3、制定PDA相关流程质量标准电子体温单的质量标准与质控方法交班报告质量标准与质控方法医嘱执行流程质量标准与质控方法更换输液流程质量标准与质控方法输血执行流程质量标准与质控方法风险评估质量标准与质控方法1）电子体温单质量标准1、正确输入入院时间、转入时间、手术时间、分娩时间、出院时间等。2、护士测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重后应及时、正确录入体温单相应栏目中。3、护士在记录出入量、进行各种药物过敏试验后应及时将结果录入体温单相应栏内。4、责任护士定期检查体温单有无缺项、有无错误，及时纠正。5、按测温要求，输入各时间段的体温数值，体温≥39℃，须有降温标识。请假前后体温不相连。6、出院病历中体温单齐全，完整。7、护士长可根据本病区情况，设置体温单自定义项目，护理人员监测后录入相应栏内。体温单质控——缺项通过病人列表直接切换界面大便缺项缺血压查看出入量体温单质控——录入错误体重栏内有2个不同的结果同一纵格内有2次生命体征脉搏录成心率2）交班报告质量标准1、楣栏填写楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危、死亡等人数。2、交班报告书写顺序及写法：(1)出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。(2)死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。(3)出院、转出书写原则上只占一行表格。(4)新入院、转入患者床号、姓名、入院原因（诊断）及时间。(5)病危或病重患者床号、姓名、诊断等。病危注明“*”。(6)当日手术患者床号、姓名，麻醉方式、手术名称等。(7)明日手术患者床号、姓名，麻醉方式、手术名称。交班报告质量标准3、危重患者主要书写内容:(1)书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间(2)患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。4、交班报告书写注意点:(1)应按照书写顺序及要求书写。(2)日间由主班（责任）护士填写，晚间由晚夜班护士填写，签全名。学生写报告要有带教老师签名，老师签名在斜线上，学生签名在斜线下。(3)内容应注意措词恰当，体现连续性，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。3）医嘱执行流程质量标准输液执行流程摆药核对加药执行结束用药打印瓶签贴瓶贴继续用药停止用药暂停用药用药有不良反应等逐一扫码—确认如提示有未核对医嘱请立即查询保持清洁平整加药后及时核对扫码—确认执行用药医嘱流程先扫药物条码再扫病人腕带提示正确后方可执行关键点4）更换输液流程质量标准患者输液结束呼叫，护士及时应答责任护士查看患者输液，携带PDA及需更换液体至患者床旁主动核对患者身份，请患者或家属主动陈述患者姓名先扫描空瓶标签，确认结束用药再用PDA对拟更换输液标签和患者腕带分别扫码，确认匹配后更换输液根据年龄、病情、药物的特性合理调节滴速PDA再次对输液药物标签进行扫码确认：巡视、观察；详细记录关键点未核对医嘱查询护理任务—未核对医嘱查询根据质控需求选择病人、日期、用药方式、医嘱类型医嘱执行流程质控护理任务—输液巡视单—选日期—查询输液“四步曲”—核对、加药、执行、结束输液过程中巡视可录入滴速医嘱执行单查询护理任务—医嘱执行单根据质控需求选择病人、日期、用药方式、医嘱类型5）输血执行流程质量标准打印、贴好标签扫描该病人的所有采血试管，再扫描腕带到床旁开始采血采血成功否是在PDA当前界面点击完成采集在pda当前界面点击返回需要继续采集提醒试管数量是否和实际试管数量一致是清点试管否采血流程确保试管类型选择正确关键点打印标本接收汇总单，盖上交接章5）输血执行流程质量标准输血核对1输血核对2执行护士1扫描标签结束输血正常输完执行护士2再次登录后，扫描腕带护士1将pda给护士2查找原因否执行成功停止输血继续执行出现意外状况放弃执行在治疗室接到血液后，2名护士各持自己工号登录的PDA在病人床边2名护士携带一部PDA关键点提示正确输血流程输血执行流程控制护理任务—输血执行根据质控需求选择病人、日期、状态（目前只支持在院病人查询，已提出查询出院病人需求）输血“三步曲”—双人核对、双人执行、结束6）风险评估质量标准评估的及时性：入院24小时内完成评估评估的要求：压疮评估：评分≤12分，24小时内上报安全隐患，每天评估一次发生压疮者24小时内上报不良事件，每天评估一次，每天观察、处理伤口并填写压疮观察记录表，各班严格皮肤交接评分13-18分，每周评估二次评分18分，入院时评估一次手术、病情变化需及时评估跌倒评估：评分≥4分，24小时内上报安全隐患，填写预防护理措施记录表一般情况下每周评估一次使用特殊药物、检查、手术、术后第一次下床活动、病情变化需及时评估发现异常及时履行上报制度各类评估质控—以跌倒评估为例单击病人图标—护理文书—跌倒评估单通过病人列表—切换不同病人界面历史记录按时间降序排列可查看实际评估时间评分≥4分者，24小内上报并填写跌倒预防护理措施表7）抢救后执行时间补记双击病人图标—出现医嘱执行明细在空白的时间栏内右击选择其它处理在弹出的对话框内填写补记理由记录执行时间8）医嘱待办项提醒护理任务—待测提醒—选择病人、日期选择待办医嘱类型—可在项目设置内自行维护需提醒医嘱项目，但名称必须与医嘱一致扫描腕带执行记录执行时间、执行人9）体温待测提醒电脑自动提示不同时段需测体温患者，免除了人工摘录三：加强护士长质控方法培训加强腕带佩戴规范率的督查加强PDA管理的督查（班班交接，随身携带）掌握移动护理系统质量标准与质控方法加强过程控制，发现不符合质量标准的偏差，立即纠正组织护理信息联络员收集病区内护理信息存在问题并上报采用PDCA管理工具，巩固成绩，使之标准化、制度化纳入考核内容日常问题定期上报特殊问题及时上报四：三方质控齐抓共管信息处护理质控室信息小组移动护理质量提供后台统计数据随机时间内回顾性检查定期组织现场检查增加护理质控模块可查看全院/各病区医嘱未执行率各病区医嘱未执行详情（权限）医嘱分类可查看全院/各病区跌倒高危评估情况可查看全院/各病区压疮高危评估情况可查看全院/各病区检验执行详情实现检验全过程追