病案首页-主诊断-DRGs

病案首页-主诊断-DRGs1.病案首页及主要诊断选择2.DRGs指标详解3.DRGs未入组明细分析1.病案首页及主要诊断选择部分项目填写说明一、按《医疗机构执业许可证》登记名称填写，组织机构代码按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写。二、1.城镇职工医保；2.城镇居民医保；3.新农合；4.贫困救助；5.商保；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。二、1.城镇职工医保；2.城镇居民医保；3.新农合；4.贫困救助；5.商保；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。一、按《医疗机构执业许可证》登记名称填写，组织机构代码按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写。部分项目填写说明四、指患者在本医疗机构住院诊治的次数。五、指为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。六、指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，1周岁以上，以实足年龄的相应整数填写。六、年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数。部分项目填写说明十、除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号十一、共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。七、新生儿期（0-28天）产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，均要求精确到10克。部分项目填写说明十二、指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。十六、家庭关系：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他非家庭关系，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。十七、指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。部分项目填写说明十八、如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。十九、入院日与出院日只计算一天二十、住院前由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。二十一、患者出院时，临床医师根据各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断,以W.V.X.YM8-9五位数开头的编码不能出现在此处。二十一、指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。二十一、除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。部分项目填写说明二十三、指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码（xywv）。二十四、指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。二十五、指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。二十四、填写病理标本编号。二十六、指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。部分项目填写说明三十一、指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二十九、目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。部分项目填写说明三十二、按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别0类切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、Ⅰ/丙、Ⅰ/其他Ⅱ类切口Ⅱ/甲、Ⅱ/乙Ⅱ/丙、Ⅱ/其他Ⅲ类切口Ⅲ/甲、Ⅲ/乙Ⅲ/丙、Ⅲ/其他三十三、指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等三十四、指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：医嘱离院（代码为1）、医嘱转院（代码为2）、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）、非医嘱离院（代码为4）、死亡（代码为5）、其他（代码为9）。部分项目填写说明三十五、指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（防范纠纷）三十六、指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。2Loremipsum疾病主诊断的选择《住院病案首页数据填写质量规范》第十条：主要诊断选择原则：对患者的健康危害最大的住院时间最长的花费的医疗精力最多的本次患者住院就医的主要疾病（或健康状况）《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》摘要第十一条：（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态不能作为主要诊断主要诊断选择(心内科）例：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗塞心律失常室性（或房性）早搏心功能II级正确写法：主要诊断：急性下壁心肌梗死其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常室性（或房性）早搏心功能II级主要诊断选择（康复科）当患者住院目的是为了康复，则将患者需要康复治疗的问题作为主要诊断，可将原发病“XX后遗症”作为次诊断偏瘫、栓塞性偏瘫、血栓性偏瘫、吞咽困难脑梗死后遗症脑出血后遗症主要诊断选择（消化科）急性胆源性胰腺炎，胆总管结石ERCP下行乳头切开去石(EST)胆总管结石急性胆源性胰腺炎主要诊断选择（神经内科）脑梗死病因：动脉闭塞和狭窄、血栓形成与栓塞（脑静脉）心源性、无特指病因的脑梗死如：椎动脉血栓形成脑梗死I63.003椎动脉栓塞脑梗死I63.101椎动脉闭塞脑梗死I63.207椎动脉狭窄脑梗死I63.208主诊断选择1、有具体的CTA的诊断而定2、脑梗死（未特指动脉病因）I63.900主要诊断选择（神经内科）入脑前动脉血栓形成引起脑梗死I63.000基底动脉血栓形成脑梗死I63.001颈动脉血栓形成脑梗死I63.002颈动脉栓塞脑梗死椎动脉栓塞脑梗死I63.102I63.103入脑前动脉闭塞或狭窄引起脑梗死I63.200颈内动脉狭窄脑梗死颈总动脉狭窄脑梗死颈动脉狭窄脑梗死颈动脉闭塞脑梗死基底动脉闭塞脑梗死基底动脉狭窄脑梗死I63.201I63.202I63.203I63.204I63.205I63.206主要诊断选择（外科）多部位损伤，以明确的最严重损伤或主要治疗的疾病为主要诊断。例：主要诊断：创伤性脾破裂其他诊断：小肠破裂前臂骨折首页主诊断选择细则的案例分析病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断案例1：患者中年女性，以反复发热伴畏寒、寒战10天入院。入院后查血常规，其炎症性指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断为克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果给予抗感染治疗，病愈出院。主诊断：克雷伯菌败血症次诊断：脓毒性休克案例分析：有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。首页主诊断选择细则的案例分析以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断案例2：患者中年男性，23岁，主因鼻堵4年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲入院。入院后行鼻内镜下鼻中隔矫正术，术后病情好转出院。主诊断：鼻中隔偏曲次诊断：慢性鼻窦炎手术名称手术操作名称：鼻内镜下鼻中隔矫正术案例分析：患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下鼻中隔矫正术，根据主要手术与主要诊断相一致的原则，应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。首页主诊断选择细则的案例分析以疑似诊断入院，出院时仍未确诊的，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断案例3：患者中年女性，因发热伴皮疹2周入院。既往有高血压病史1年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未明确诊断，对症治疗后病情好转出院。主诊断：系统性红斑狼疮（可能）次诊断：原发性高血压病案例分析：本患者病史、症状不能排除系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性较大为主要诊断。首页主诊断选择细则的案例分析疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断（R65、猝死、呼衰等）案例4：患者女，60岁，因间断喘憋、下肢水肿10年加重3天，以心功能不全收住入院。既往有风湿性心脏病30余年，冠状动脉粥样硬化性心脏病10年。入院后给予抗心衰治疗，病情好转后出院。主诊断：慢性心力衰竭（加重）次诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病案例分析：患者有风湿性心脏病、冠心史，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断为慢性心力衰竭。产科疾病诊断的完整性：妊娠合并、并发症，分娩，产时，产后，产褥期例：重度贫血孕1产0孕18周，待产1：非产科贫血归类于：血液造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患贫血D64.900轻度贫血D64.901中度贫血D64.902重度贫血D64.903继发性贫血：D64.904相同名称不同情况：瘢痕子宫编码名称备注O00.807子宫瘢痕妊娠异位妊娠O34.201妊娠合并子宫瘢痕产程开始前N85.801瘢痕子宫妇科O75.700以前剖宫产术后的阴道分娩顺产O65.500子宫瘢痕引起的梗阻性分娩产程开始后产程前和产程开始后不同情况的处理例1：孕1产1孕38+周，平产活婴臀位主要诊断：臀先露O32.101其它诊断：臀位顺产O80.100(孕1产1孕)38+周O26.900单胎活产Z37.000产程前和产程开始后不同情况的处理剖1、腹产产程开始前剖：主要诊断：臀先露其它诊断：选择性剖宫分娩(孕1产1孕)38+周单胎活产O32.100O82.000O26.900Z37.0002、产程开始后梗阻性分娩：主要诊断：臀先露难产其它诊断：选择性剖宫分娩O64.101O82.000或（急症剖宫分娩O82.100）(孕1产1孕)38+周单胎活产O26.900Z37.000产科病历不能以新生儿情况为主要诊断O36.500O36.501O36.502O36.503O36.504P05.000P05.001P05.100P05.101P05.102P05.200P05.201P05.900P07.000P07.100P07.101P07.200为胎儿生长不良给予的孕产妇医疗妊娠合并低体重儿妊娠合并胎盘机能不全胎儿生长发育迟缓妊娠合并小样儿轻于胎龄低体重儿小于胎龄小样儿足月小样低体重儿胎儿营养不良母体宫内营养不良新生儿胎儿生长缓慢极低出生体重低出生体重，其他的低出生体重儿极度不成熟2.DRGs指标解析共852个DRG组MDC名称MDCA先期分组疾病及相关操作MDCB神经系统疾病及功能障碍MDCC眼疾病及功能障碍