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1超声诊断学分章重点主要掌握：疾病诊断的适应症禁忌症，检查前的准备掌握特殊声像图典型疾病的典型声像图和一些老师提过的解剖知识绪论超声波是指声波振动频率超过20000Hz的机械波，进入人体不同的组织会遇到不同的声特性阻抗，正是各种不同的声阻抗差别构成了人体组织超声显像的基础。超声诊断学：研究和应用超声波的物理特性并结合解剖学，病理学及临床医学的相关知识对疾病进行诊断的科学。超声诊断的临床应用，优点和局限性：见书本的第1，2页（一定要看一下）A型诊断法：幅度调制显示法（现在大多不用，眼科）B型诊断法：辉度调制显示法获取器官断层解剖图像M型诊断法：获取距离时间曲线图（心脏检查）D型诊断法：获取血流方向，估计速度大小朝向探头的血流为红色，背向的为蓝色，判断动静脉需要用频谱多普勒显像第六章肝超声诊断一、肝脏的超声解剖：肝脏的五叶八段：五个肝叶：右前叶、右后叶、方叶、左外叶、尾状叶八个肝段：左外叶上（S2）、下段（S3），右后叶上（S7）、下段（S6），右前叶上（S8）、下段（S5），方叶（S4）和尾状叶（S1）肝内血管：1、Glisson系统肝门静脉、肝固有动脉、肝管在肝内逐级分支并始终走行在一起，外有Glisson鞘包绕，共同组成Glisson系统2、肝静脉系统（肝左、中、右三支肝静脉会注入下腔静脉）3、肝门的解剖肝门是指肝内大血管、胆囊等结构进出肝的部位。第一肝门：亦称肝门，位于肝脏面横沟处，为门静脉、肝动脉、胆管、淋巴管及神经等出入口。第二肝门：位于肝膈面下腔静脉沟，是三支肝静脉与下腔静脉汇合处，人体直立时约高于第一肝门5cm。二、肝脏的超声检查方法体位：仰卧位、左侧卧位、右侧卧位坐位、半卧位扫查方法：沿肋骨间隙、沿肋缘下、剑突下三、正常肝脏的超声表现正常声像图形态及大小在上腹部作纵断层，肝脏为类三角形，膈面圆钝而下缘成锐角，左叶小于45°，右叶小于75°。正常肝脏的轮廓清晰，光滑而平整。肝内结构：肝内的液性管腔结构与韧带，编称为肝内的纹理结构。正常时肝内纺理清晰而均齐，门静脉（PV）内径小于1.4CM，总胆管（CBD）内径小于０.６CM。肝内回声特点：正常肝实质呈中等或弱回声光点，其强度和频率皆均匀。正常肝脏声像图：M型超声（右图）示靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软2正常肝彩色多普勒血流图肝的血管系统包括门静脉、肝动脉和肝静脉。门静脉和肝动脉为入肝血流，呈红色；肝静脉为引流血管，内为出肝血流，呈蓝色。四、肝脏疾病的超声诊断与鉴别诊断：（一）肝脏占位性病变超声诊断1、病史、体征2、病变回声特性3、彩色血流表现4、超声造影（二）肝硬化一、病因、病理及临床表现二、声像图特点1、肝脏外形及大小改变2、肝脏包膜回声改变3、肝脏实质回声改变4、出现门静脉高压时声像图改变①脾脏肿大②门静脉系统血管增宽（1.4cm）③脐静脉重新开放5、其它有关的声像图改变①胆囊壁的改变（增厚、双边影）②腹水（低蛋白血症引起）③肝静脉系统肝内胆管的改变（三）脂肪肝声像图特点1、肝实质回声增强2、门脉管壁回声纹理模糊3、回声均匀细腻4、后壁回声衰减（四）肝囊肿声像图1、肝内可见单个或多个圆形或椭圆形无回声区2、囊壁薄，呈细光带回声，边缘整齐光滑3、囊肿侧壁可出现回声失落效应4、位置较浅的囊肿，由于混响效应，前部出现低回声5、由于囊液透声性好，囊肿后壁及深部的肝组织回声增强6、囊肿位置较浅时，超声可见压缩征7、合并感染时，囊内可见微弱回声和漂浮的光点。3了解：多囊肝声像图特点：1、肝内各切面可见很多大小不等的无声回声区，边界清晰2、病灶具有肝囊肿所具有的囊肿特征3、肝脏增大，表面不规则，以受侵犯的肝叶为主，肝实质回声增强4、多数合并多囊肾、多囊脾、多囊胰等鉴别诊断脂肪肝：非均匀性脂肪肝肝内低回声需与肝癌相鉴别。前者低回声无包膜，无球体感，肝癌的低回声，肿块有包膜，且有球体感。肝硬化：肝硬化除了慢性肝病相鉴别外，主要需与弥漫性肝癌鉴别。鉴别要点主要是肝脏体积变化及甲胎蛋白测定值。肝囊肿：肝囊肿与肝内血管及扩张的胆管的断面相鉴别，肝内血管的形态随超声切面的不同而变化，彩色多普勒检查肝内血管内被彩色血流信号充填。扩张肝内胆管在某些切面与胆道相通。肝脓肿：未液化的早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合病史及短期随访复查是鉴别二者的主要方法。完全液化的肝脓肿与肝囊肿鉴别。肝血管瘤：本病应主要与肝癌鉴别，肿瘤内部的回声特点、质地，甲胎蛋白化验是二种疾病鉴别诊断的主要依据。第七章胆囊和胆管超声诊断一、胆道解剖示意图二、适应症1.胆石症2.胆道系统炎症3.胆囊增生性疾病4.胆道肿瘤5.先天性胆道异常6.胆道蛔虫症7.阻塞性黄疸的鉴别诊断48.脂餐试验超声检查的临床应用9.介入性超声应用10.术中超声应用三、检查前准备63页四、探测体位常规仰卧位右前斜位五、正常胆囊超声图表现1.呈梨形，长茄行或椭圆形2.胆囊轮廓清晰光整，呈明亮的线状，囊内无回声，胆囊后壁及后方回声增强3.胆囊长径一般不超过9cm.，前后径为2-3cm，一般不超过4cm4.囊壁厚度为1-2cm5.胆囊颈和门静脉或门脉右支根部之间有一线状强回声带连结，这是识别胆囊位置的重要标志六、胆囊结石1.典型表现胆囊内强回声，后方伴声影，强回声可随体位的改变而发生移动（同时具备以上3点特征为诊断胆囊结石的可靠依据）2.胆囊内充满结石典型者呈“囊壁-结石-声影”三合征简称“WES”征第八章脾适应症：1先天性脾脏异常无脾综合症或多脾腺综合征右位脾副脾游走脾2脾肿大，脾萎缩（常见）3脾肿瘤（原发，转移）4皮囊肿5脾外伤6脾血管病变脾梗塞脾动脉瘤脾静脉阻塞综合症7脾脏介入超声应用脾占位病变探头频率为3.5—5.0Hz检查无需准备，但空腹图像更加清晰体位一般右侧卧位危重不宜翻动的患者仰卧位脾超声测量长径8——12cm后径3------4cm男性4cm女性3.5cm第九章胰腺超声适应症：1胰腺炎（急性，慢性）2胰腺囊肿（真性假性）3胰腺肿瘤胰腺癌壶腹癌囊腺癌转移癌胰岛细胞癌4超声引导穿刺细胞学和活体组织的检查5胰腺囊肿抽液诊断和治疗胰腺是腹膜后位器官分为三型蝌蚪型腊肠型哑铃型判断胰体：其后上缘可以看见穿行的脾静脉胰腺的大小随年龄而增加，50岁以上胰腺则逐渐萎缩回声增强老年人的胰腺较年轻人的小检查准备晨起空腹胰腺的头尾头体尾正常2cm1.5cm可疑2.1—2.51.6---2.0异常2.62.1(肿瘤炎症)急性胰腺炎病因和诱因胆系疾病和酗酒饱食急性水肿型和出血坏死型胰腺炎声像图鉴别5胰腺肿大65%轻中度为主重度边缘实质光滑，清晰呈低回声不规则模糊回声较粗胰管扩张少见常见并发症少见常见声像图恢复时间较快较慢第十章泌尿及男性生殖系统超声诊断④肾6、正常:肾脏左右各一，呈扁豆状，位于腹膜后脊柱两侧肾窝中，两肾呈“八”字型分开，肾长约10~12cm，宽约5~6cm，厚约3~5cm。超声：一般不需检查前准备，若同时检查膀胱，输尿管，前列腺或盆腔其它结构时，检查前60分钟饮水500ml并憋尿。仰卧位冠状切面最常用，皮质回声略高于髓质。7、.肾囊肿：肾实质内有一个或多个无回声区，壁薄，光滑，多呈圆形或椭圆形，无回声区的后壁及后方回声增强，可见回声影。注：肾囊性病变根据形态可分为孤立性肾囊肿，多发性肾囊肿和多房性肾囊肿8、多囊肾（先天性遗传性疾病）：肾体积明显增大，轮廓不规则，表面凹凸不平，肾实质可见多个大小不等的无回声区，呈圆形或椭圆形，相互不沟通，常同时合其它器官多囊性病变。9、肾积水：由尿路梗阻引起肾盂肾盏尿液滞留，肾盂肾盏扩张及肾萎缩的病理改变。轻度肾积水，前后经宽度3cm;中度肾积水前后径宽度3~4cm;重度肾积水前后径宽度4cm10、恶性肿瘤成人肾细胞癌最多，小儿肾母细胞瘤多见11、肾结石：肾集合系统内强回声亮点或团状，其后方伴声影，结石小于3mm时后方无声影，“贝壳症”，“泥沙症”是典型表现。多见于肾下盏且常位于肾后部（二）输尿管1.正常长为24~32cm，内径5~7mm，三个狭窄肾盂输尿管连接部，输尿管跨髂血管处，输尿管膀胱连接部。超声一般不显影，大量饮水或膀胱充盈时，表现为中间无回声的明亮条带状回声且有蠕动2输尿管结石强回声，后方有声影，可随体位改变（三）膀胱1.正常成年容量为350~500ml，排尿后残余量少于10ml，膀胱三角是结核肿瘤的好发部位。超声膀胱内尿液无回声，膀胱壁呈光滑带状回声，充盈少时呈三角形或四边形，充盈多时呈圆形或椭圆形2.膀胱结石大致与输尿管结石相同3.膀胱憩室膀胱壁周围无回声区，无回声区与膀胱有交通口，排尿前后大小会变，伴结石时表现为强回声伴声影5、前列腺1.正常临床上分为周缘区（外腺区）前列腺癌的好发部位，中央区及移行区（内腺区）前列腺增生的好发部位。前列腺的左右径为4cm，上下径3cm，前后为2cm2.前列腺增生：以前列腺前后径增大最为重要3.前列腺癌：前列腺特异性抗原PSA的检查具有早期诊断意义。第十一章产科超声（一）子宫及附件的超声途径经腹超声：要求排便检查；检查前充盈膀胱以暴露子宫底，充盈膀胱既是腹壁与子宫间的透声窗，又可推6开周围肠曲。经阴道超声：适用于已婚妇女急腹症患者，早早孕检查，膀胱无法充盈者，盆腔有较小肿物的等，对处女禁用。检查前需排空膀胱。经直肠超声：适用于未婚妇女，及已婚妇女但阴道有畸形腔内探头不能进入者。（二）正常超声声像图（1）子宫：纵切面时为倒置梨形。根据宫腔线与宫颈管线所成夹角，可分为前位，中位，后位子宫。正常子宫浆膜层为光滑的强回声带，肌层为中低回声带，内膜回声及厚度随月经周期变化。（2）卵巢：生发上皮及白膜为光滑的线状回声，内有无回声的卵泡。（3）随月经周期变化的子宫及卵巢声像图变化：卵泡早期：月经1—7天，只见宫腔线；卵泡数个，边缘模糊，增长慢，但无优势卵泡。卵泡中期：月经6—7天，子宫内可见三线征，卵巢内可见直径大于10mm的优势卵泡。卵泡晚期：月经13—14天，子宫内膜厚12—13mm，卵泡直径大于20mm。排卵期：卵泡消失60%，塌陷。子宫内见清晰三线两区。黄体早期：内膜回声增高，三线变模糊。黄体晚期：三线消失。（三）子宫及附件疾病超声表现子宫肌瘤为子宫平滑肌组织增生而成。根据肌瘤与子宫肌层关系分为：肌壁间，浆膜下和粘膜下肌瘤。超声表现：（1）子宫大小根据肌瘤数目，可正常，饱满或增大。（2）子宫形态根据肌瘤位置，可正常，饱满或不规则。（3）子宫内部回声可有高，中，低回声。子宫内膜癌卵巢肿瘤纤维瘤成熟畸胎瘤库肯勃瘤（特殊的卵巢转移性肿瘤）第十二章产科超声诊断超声检查时间1、第一次妊娠及孕周（是否怀孕）2、第二次11~14W测量NT3、第三次18~22W胎儿畸筛查（产前筛查最重要的时机）4、第四次28~30W估计胎儿生长发育及发现孕晚期出现的畸形5、第五次37W后AFI、EFW（羊水、胎盘）可以确定宫内妊娠，是妊娠良好的标志1、妊娠囊2、卵黄囊超声估计孕龄①孕龄GS（周）：妊娠囊最大直径（cm）+3②胎儿顶臀长CRL孕龄（周）=CRL（cm）+6.5③双顶径BPD31W,增大3mm/w31~36W,增大1.5mm/w36W，增大1mm/w④头围HC⑤腹围AC⑥腰围FC羊水的测量异位妊娠：部位多位于输卵管临床表现不规则出血腹痛类型未破裂型宫外孕，破裂流产型宫外孕，陈旧型宫外孕超声图像：未破裂型宫外孕：①子宫小于闭经月份②内腹回声增粗，增强，子宫内见不到妊娠囊光环，或仅见到假妊娠囊③根据输卵管妊娠放入部位不同，用于子宫旁或子宫体显示不完整的非均质肿块假象7④子宫直肠窝及腹腔无异常所见破裂流产型宫外孕①子宫与未破裂型相同②自宫周围及附体区呈不均质肿块，界限不清③子宫直肠窝及腹腔见到的无回声区陈旧型宫外孕①子宫大小多属正常②子宫后方出现不规则肿块，呈“盆弧形”，边缘壁厚，其内部回声不均匀③侧腹不显示无回声区前置胎盘胎盘早期剥离病理变化1底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盆附着处剥离2剥离小，血液即凝固，临床无明显症状3底蜕膜下继续出血，胎盆剥离面不断扩大，可出现以下三种情况：外出血型、内出血型、混合出血型临床表