第三十章-血液病病人的麻醉

血液病病人的麻醉(Anesthesiaforhemotopathypatient)广州医学院第二临床学院麻醉学教研室万丽1041834Tel：[phone]第三十章目的与要求熟悉贫血、凝血异常的评估与术前准备熟悉血液病人手术麻醉特点和围术期处理熟悉围术期常用血制品与药物了解围术期出凝血功能监测血液病病人手术种类：①诊断血液病的手术：活检，淋巴瘤②治疗血液病的手术：脾功能亢进③并发外科疾病的手术④可引起出凝血异常的手术：肝脏手术，体外循环手术、大手术、大出血等脾功能亢进脾切除第一节麻醉前评估和术前准备Assessmentandtreatmentbeforeanesthesia常见血液病的病因：①红细胞疾病：贫血、红细胞增多症等②白细胞疾病：白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤③出血性疾病：先天性凝血因子缺乏、后天获得性凝血功能异常等一、贫血循环血液中血红蛋白量、红细胞数和血细胞比容低于正常的状态①缺铁性贫血；②巨幼细胞性贫血；③再生障碍性贫血二、凝血异常遗传性凝血异常：①血友病甲（Ⅷ因子缺乏）和乙（Ⅸ因子缺乏)②血管性血友病（vW因子基因缺陷）获得性凝血异常：①维生素K依赖性凝血因子缺乏②肝脏疾病的凝血异常③病理性凝血抑制物的产生；如Ⅷ因子抗体等血小板异常：数量减少、功能异常抗凝血酶缺陷或降低：肝素抵抗三、恶性血液病包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤和恶性组织细胞病①急性淋巴细胞性白血病②慢性淋巴细胞性白血病③霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤多发性骨髓瘤第二节术前准备及麻醉前用药Preparationandpremedication一、术前准备1.贫血:针对病因,给予积极纠正2.凝血异常①血友病：术前充分补充凝血因子，轻、中度可用DDAVP治疗，替代疗法增加血浆Ⅷ、Ⅸ因子，包括新鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、高纯度浓缩和重组基因凝血因子②血管性血友病：术前禁用阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保太松、前列腺素E1，Ⅰ型对DDAVP有效，Ⅲ型无效，替代治疗可选择新鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、浓缩FⅧ因子③获得性凝血异常：积极治疗原发病，补充维生素K，改善肝功能，明显出血者可输注新鲜血浆、血小板或凝血酶原复合物等；肝病并发DIC禁用肝素；继发纤溶时可用抗纤溶制剂；获得性血小板病可用皮质激素或新鲜血浆、血小板④血小板异常所致止血异常原发性血小板减少用肾上腺皮质激素治疗，激素无效可使用免疫抑制剂继发性血小板减少主要为治疗原发病血栓性血小板减少用肾上腺皮质激素及抗血小板聚集药血小板功能缺陷输注血小板3.恶性血液病除非急诊必须手术治疗的疾病，一般不宜进行手术，曾用皮质激素治疗者，术前继续使用，针对出血、贫血、感染进行相应处理，输注红细胞、血小板使HB﹥90g/L，血小板﹥50×109/L，凝血障碍者可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等二、麻醉前用药常规使用麻醉前用药，但避免皮下或肌内注射，可采用口服或静脉注射，伴脑出血、全身情况差或严重出血者，避免使用吗啡第三节血液病人的麻醉及围术期处理Anesthesiaandperioperativelymanagementforhemotopathypatient一、麻醉选择1.麻醉方法的选择原则：凝血功能异常均不宜选择需穿刺的麻醉方法，而应选择全麻血液病人行神经阻滞操作时宜轻柔，避免反复穿刺；全麻避免经鼻插管和暴力，困难时经纤支镜插管；维生素B12缺乏伴严重神经系统病变者禁忌椎管麻醉2.麻醉药物的选择麻醉药物对凝血功能无明显影响维生素B12缺乏巨幼红贫血患者禁用氧化亚氮严重肝功能损害患者避免使用有肝损害的麻醉药二、麻醉特点及处理原则1.纠正贫血,慢性贫血不能耐受快速或大量输血输液2.麻醉耐受性降低,故应减少麻醉药用量3.长期使用皮质激素等,免疫力低下4.全麻药无明显禁忌,但使用时减少剂量.椎管内麻醉避免阻滞平面过高5.加强出凝血功能监测,及时处理异常三、术中管理1.贫血病人:①麻醉药需要量减少，椎管内麻醉避免平面过高，巨幼红细胞贫血禁用氧化亚氮②避免氧离曲线左移，避免过度通气，体温降低③术中避免输液过快，避免晶体液过量加重水肿④巨幼红细胞贫血者减少肌松药用量⑤再障者易并发感染，严格无菌操作，使用抗生素⑥术中及时输入全血或红细胞，补充失血贫血患者术中输血2.凝血异常疾病病人(1)血友病①操作避免损伤,补充凝血因子,调整凝血状态②血友病甲术中FⅧ浓度﹥60%,血友病乙FⅨ﹥30%③轻型血友病甲或乙可使用新鲜血/冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物，中重型或大手术，使用浓缩或重组FⅧ和FⅨ④每Kg体重输入1UFⅧ，血浆FⅧ凝血活性增加2%，每Kg体重输入1UFⅨ，血浆FⅨ凝血活性增加1%⑤术中根据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物⑥血友病甲或乙的凝血障碍属内源性凝血途径，APTT延长为敏感指标，术中可监测APTT指导凝血因子补充（2）血管性血友病①改善凝血功能，维持血浆vWF水平为0.8-1.0U/ml，补充1U/kg浓缩vWF，可提高血浆vWF0.02U/ml；②孕妇分娩或手术后，vWF迅速下降，应予补充③vWF和FⅧ半衰期均为12小时，应注意安排手术计划，并及时补充（3）获得性凝血异常①调整凝血功能异常②术中随时检测血小板计数、PT、APTT、ACT、纤维蛋白原及其降解产物，并选用血制品③血小板异常病人术中增加皮质激素用量，防止发生肾上腺皮质危象输1袋单采血小板可升高血小板数30×109/L输入新鲜冰冻血浆10-20ml/kg，可使凝血因子达到止血要求PT超过正常对照值2倍时，可输注凝血酶原复合物20U/kg纤维蛋白含量﹤1g/L时，应补充纤维蛋白制剂，每2g纤维蛋白制剂可提高纤维蛋白0.5g/L3.手术时血凝异常①纤维蛋白溶解亢进:抗纤溶药氨甲苯酸、止血芳酸、抑肽酶②大量输血：术中尽可能用新鲜血、血浆，监测凝血功能补充冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物③稀释性凝血障碍：根据监测及时补充凝血成分机采浓缩红细胞新鲜冰冻血浆4.恶性血液病病人麻醉耐受性显著降低，长期使用激素，术中应增加皮质激素应用，严格无菌操作，监测血小板、凝血功能，根据需要及时补充红细胞、新鲜血、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物等四、麻醉并发症的预防及处理1.选择合适的麻醉，术中、术后加强管理和监测2.吸痰减低吸引负压，吸氧选择软质导管3.硬外导管待凝血功能正常后拔出4.恶性血液病人再障患者住隔离病房5.血友病病人术后继续给予替代治疗第四节围术期出、凝血功能监测及常用血制品和药物Monitoringcoagulationfunctionanddrugstherapyperioperatively一、围术期凝血功能监测检查项目正常值临床意义血小板计数(100-300)×109/L减少或增多：原发性和继发性凝血酶原时间(PT)11-13s延长:Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏，肝病、维K缺乏、纤溶亢进等；缩短见于高凝状态、血栓性疾病(外源性凝血)活化部分凝血活酶时间(APTT)32-43s,﹥10s为异常延长:Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ因子缺乏,凝血酶原或纤维蛋白原严重减少纤溶亢进,应用肝素、循环抗凝物质增加：缩短：血液高凝状态纤维蛋白原(Fg)2-4g/L减低:纤溶亢进、DIC、重症肝病等；增高：糖尿病、急性感染、休克、大手术、恶性肿瘤及血栓前状态纤维蛋白降解产物(FDP)1-6mg/L增高见于原发或继发性纤溶亢进或溶栓治疗凝血酶原激活时间(ACT)70-130s反映体内肝素和类肝素物质。如未用肝素情况下ACT延长，表示体内类肝素物质增多，如严重肝病二、围术期常用血制品和药物1.红细胞制品(1)浓缩红细胞:血细胞比容为70-80%，主要适用于急慢性贫血，术中出血等(2)红细胞悬液：适应症同浓缩红细胞，保存期35天(3)洗涤红细胞：适用于阵发性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、有血浆蛋白抗体、高钾血症及肾功不全2.血小板浓缩血小板:①手工分离血小板②血细胞分离机单采血小板，保存期为1-7天。血小板计数≤20×109/L伴活动性出血应做治疗性输注，手术、急性失血或创伤性检查者血小板计数≤50×109/L，应治疗性或预防性输注。发热、感染、脾大、DIC时，需用量增加风心联合瓣膜病合并特发性血小板减少性紫癜机采血小板3.血浆制品(1)新鲜冰冻血浆:含所有凝血因子，特别是Ⅴ和Ⅷ因子(2)普通冰冻血浆：主要含血浆蛋白和稳定的凝血因子(3)冷沉淀：含丰富的血管性血友病因子（vWF）、纤维蛋白原、因子Ⅷ、因子Ⅻ和纤维结合蛋白，适用于血友病甲、血管性血友病、因子Ⅻ及纤维蛋白缺乏症、严重创伤、感染、重症肝病等。(4)冻干凝血酶原复合物：含有维生素K依赖的在肝脏合成的四种凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。主要用于治疗先天性和获得性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏症。用量10-20U/kg体重，在出血量较大或大手术时应适当增加剂量(5)冻干人纤维蛋白原：用于各种原因致纤维蛋白原减少。首次用量1-2g，大出血时，需立即输4-8g(6)冻干人纤维蛋白微球：又称人工血小板，以人血浆白蛋白和纤维蛋白原为原料，可代替人血小板的止血功能。用于各种原因引起的血小板减少所致出血，或预防血小板减少所致出血。4.常用药物(1)维生素K:促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成，术中常用维生素K1，数小时即发生作用。(2)酚磺乙酸：促血小板数量增加，功能增强，缩短凝血时间。术前或术中静注。(3)立止血：具有类凝血酶及类凝血激酶样作用，缩短出血时间，减少出血量，可用于血小板性和凝血因子减少性出血，2ku/次，1日总量不超过8ku(4)凝血活素：促进凝血酶原转变为凝血酶，用于凝血酶原降低所致的出血。(5)对羧基苄胺和氨基己酸：抑制纤溶酶原激活物，使纤维蛋白溶解酶原不能被激活为纤维蛋白溶解酶，从而抑制纤维蛋白溶解，达止血作用。(6)氨甲环酸：止血原理同氨基己酸，用于创伤性出血(7)抑肽酶：保护血小板功能，抑制纤维蛋白溶解，用于纤溶亢进思考题围术期常用血制品和药物用途？血液病人术前准备包括什么？围术期处理原则是什么？手术时血凝异常的原因及处理TTHANKS！