神经系统查体模式病历书写

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资源描述

1神经系统检查一、精神状态:1、意识:意识清楚,时间、地点、人物定向力好。2、智能:近记忆力明显下降,远期记忆力尚好。计算力较差,100-7-7=?理解力尚可。3、语言:无明显构音障碍及失语。4、失用:不会穿脱衣服,对其它物品如手电、钢笔尚能正确使用。)二、一般检查1、头颅:头颅大小正常,外观无畸形,未见明显伤痕。无压痛、叩痛,未及肿块。2、脊柱:外观无畸形,活动自如,椎旁肌肉无紧张,棘突无压痛及叩痛。颈短,发际不低,骶尾部未见异常毛发或凹陷。三、颅神经1、嗅神经:双侧嗅觉未查。2、视神经:⑴视力:近视力(矫正后)右眼Jr1,左眼Jr2。⑵视野:床旁手试法粗测视野无明显缺损。⑶眼底:视乳头边界清楚,色淡红,A/V=1/2,未见出血及渗出。3、4、6动眼、滑车、外展神经:⑴双眼球无突出或下陷,双睑裂等大,无眼睑下垂。⑵双眼球位置居中,向各方向运动灵活充分,未见眼震及复视。⑶双瞳孔等大等圆,φ≈3mm,直接、间接对光反射灵敏,调节反射存在。5、三叉神经:面部痛、触觉对称正常,双侧咬肌、颞肌对称有力,张口下颌无偏斜,两侧直接、间接角膜反射灵敏,下颌反射正常。7、面神经:舌前2/3味觉未查,双侧额纹对称,闭目有力,鼻唇沟对称,示齿口角无偏斜,双侧鼓腮有力。8、位听神经:听力粗测正常,双Rinne’stest(+),Weber’stest居中,Schwabach’stest对称无缩短。9、10舌咽、迷走神经:无吞咽困难及声音嘶哑,舌后1/3味觉未查,悬雍垂居中,双侧软腭上抬有力对称,咽、腭反射灵敏。11、脊髓副神经:抬头有力,双侧转头、耸肩对称有力,未见胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。12、舌下神经:伸舌左偏,未见舌肌萎缩及肌束颤动。四、感觉检查:1、浅感觉:,可疑右侧偏身痛觉减退(痛觉检查因患者比较紧张,结果不可靠),左侧正常,触觉双侧正常。2、深感觉:四肢关节音叉振动觉、位置觉、运动觉对称正常。五、运动系统检查:1、姿势步态:步态自如,自动体位。2、肌力:四肢肌力Ⅴ级。3、肌张力:四肢肌张力正常。4、肌容积:未见肌萎缩。5、共济运动:双侧指鼻试验、跟膝胫试验均稳准,Romberg’stest睁闭眼均向左侧倾倒,轮替运动正常。6、不自主运动:未见肌束颤动、手足徐动及抽搐等。六、反射:1、浅反射:腹壁反射、足跖反射对称引出。2、深反射:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜、尺骨膜反射对称活跃,双侧膝腱反射、跟腱反射对称亢进,可引出不持续的踝阵挛(双侧),未引出髌阵挛。3、病理反射:双Hoffmann’ssign(+),左上肢Rossolimo’ssign(+),右侧(-),双Babinski’ssign(-),双Chaddock’ssign(+),掌颏反射(-),吸吮反射(+)。七、脑膜刺激征:颈部无抵抗,双侧Kernig’ssign(-),双侧Laségue’ssign(-)。

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