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2016心肺复苏解读急诊科赵迪2016.10.01内容概要•1.基本概念•2.适用范围、重要性、目的•3.操作流程•4.新版（2015年）与旧版（2010年）•对比解读心肺复苏主要是指对猝死抢救而言，猝死由于发病急，往往出人意料之外，突然呼吸、心跳停止，处于临终状态，如不能及时得到有效的复苏措施，则必然导致死亡。•因猝死大部分发生在院外，常常等医护人员赶到现场时已失去了抢救的良好时机，减少了复苏的机会，这是非常遗憾的，所以对复苏知识的普及是非常重要的。•每一位医护人员应必须掌握心肺复苏技能困惑心肺复苏概念针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施。即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。死亡概念人的呼吸和心跳停止，就是我们平常所说的死亡。脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。死亡过程的分期•濒死期（临终状态）•临床死亡期•生物学死亡期濒死期•是死亡过程的开始状态。此期机体各系统的功能发生严重障碍，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态，表现为意识模糊或丧失，各种反应减弱或迟钝，肌张力减退或消失、心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸。临床死亡期一般认为临床死亡期为5分钟。在这一时限内，机体生命器官的细胞还没有发生不可逆的病理变化，如果及时抢救，部分病人尚可得救。生物死亡期超过临床死亡期后，脑细胞将发生坏死，脑功能永远不能恢复，即进入生物死亡期，即脑死亡。尸冷尸斑尸僵尸体腐败时间就是生命在临床死亡期，我们采用心肺复苏来挽救生命，既是可能的，也是必须的；进入生物死亡期，挽救生命的成功率越来越小；超过10分钟，成功率为零。心肺复苏适用范围适用于意外事故和突发急症所造成的呼吸、心跳停止。所有的意外事故和一些突发急症一般都发生在医院以外的地方。也就是说可能发生在我们的工作现场，尤其是我们复杂的港口作业环境，最易引发各种意外事故；当然，也可能发生在家庭、公共场所或是旅途之中，但很少发生在医院。心肺复苏的重要性10-15秒昏迷60秒呼吸停止大部分脑细胞死亡6分钟“脑死亡”8分钟心肺复苏开始时间与成功率关系1分钟内——＞90%4分钟内——60%6分钟内——40%8分钟——20%10分钟——0每延误1分钟成功率下降10%白金十分钟北京——16.5分美国西雅图——4.7分交通堵塞山区急救培训普及率德国80%法国40%美国1/3中国1%（合格救护人员1000万名）识别并启动EMS尽早CPR，着重按压除颤高级生命支持综合心脏骤停后治疗2010年美国心脏协会心肺复苏指南简化流程易于培训鼓励旁观者CPR成人基础生命支持简化流程意识丧失——拍打肩部大声问：“喂，你怎么啦？”无呼吸或无正常呼吸（叹息样呼吸）不要触摸颈动脉搏动——仅由专业人员操作镇定大声喊叫来人自己或吩咐他人拨打120，获得AED来人呐！救命啊！告知120接线员：地点（街道、明显标志）可能原因（外伤？非外伤）患者具体情况（年龄、性别）患者或伤员人数现场情况联系电话接受调度员指挥救助切记不要先挂断电话！1、确认环境安全远离火源、电源、危险建筑、化学物品不要让别人再来救你！2、复苏体位仰卧位背部垫以硬板或硬地面头颈躯干直线无扭曲，两臂置于身旁救助者双膝跪于患者右侧解开患者衣领、皮带、领带、纽扣按压部位按压姿势按压深度按压频率按压部位胸骨下段1/2，男性为两侧乳头连线中点。按压姿势双臂绷直，与胸部垂直腰部挺直用上半身重量垂直往下压（杠杆）按压后迅速放松让胸壁回弹（胸泵）手掌根部始终紧贴胸骨，手指交叉翘起至少5cm！至少100次/分！（大声数数）按压与放松的时间比为1:1四、如何开放气道&人工呼吸（AB）头侧向一侧，清除口腔内呕吐物，取出假牙B仰面举颏法（最常用）（一）口对口开放气道，口张开，捏鼻翼平静吸气，口包口密闭缓慢吹气（减少过度通气，胃膨胀）吹气时间：1秒频率：1次/5-6秒见胸廓抬起口腔外伤牙关紧闭双人心肺复苏那个部位放置电极或除颤板是最有效的右侧锁骨中线锁骨下左侧腋中线第5肋间评价CPR有效复苏指标意识恢复有自主呼吸触及大动脉瞳孔缩小面色红润，皮温变暖何时停止CPR（院前）恢复有效自主循环及通气病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者判定死亡无效（心电图、致死性伤寒、疾病终末期、死亡已久）原则上院前不停止CPR心肺复苏终止指标病人已恢复自主呼吸和心跳确定病人已经死亡心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩抢救药物肾上腺素加压素胺碘酮利多卡因多巴胺碳酸氢钠腺苷钙剂给药途径静脉给药——首选气管给药——其次心内给药——不主张骨髓内给药——≦6岁早期脑复苏的主要指标维持血压亚低温保持正常通气脱水治疗按压与人工呼吸比率=30:2按压重要于人工呼吸（ABCCAB）保证足够的按压频率与深度尽可能减少按压中断避免用力吹气如果旁观者无法或不愿提供人工呼吸，则鼓励单纯心脏按压美国达拉斯共识2010年1月31日——2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南(CPR)暨心血管急救（ECC）国际科学共识推介会既要2010年10月18日-美国心脏协会公布最近心肺复苏(CPR)指南2015年10月15日，新版《美国心脏学会CPR和ECC指南》隆重登场。时隔5年，AHA会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率以下为该指南的14大更新要点；1.及早识别患者并启动应急反应系统2015（更新）：一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。2010（旧）：医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常时，也应检查反应。理由：此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。2.胸外按压的强调事项2015（更新）：医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病所导致。而且，医务人员比较实际的做法应是，根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序。2010（旧）：急救人员和院内专业救援人员都可为心脏骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。理由：建议未经培训的施救者实施单纯胸外按压式心肺复苏，因为这种方式相对易于调度员通过电话进行指导。医护人员理应接受过心肺复苏培训，才能够有效实施按压和通气。但是，医务人员的首要任务，尤其是在单独行动时，仍应是启动应急反应系统并给予胸外按压。心肺复苏的顺序可以在某些情况下改变，比如在医护人员可以快速取得并使用AED时。3.先给予电击还是先进行心肺复苏2015（更新）：当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。先给予电击还是先进行心肺复苏2010（旧）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场立即可取得AED，施救者应从胸部按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。在现场有AED或除颤器的医院和其他机构，治疗心脏骤停时，医务人员应立即进行心肺复苏，并且在AED/除颤器可供使用后尽快使用。以上建议旨在支持早期心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停而很快能获得AED或除颤器的情况下。急救人员如并未目击到院外心脏骤停发生时的情况，则可在开始心肺复苏的同时使用AED或心电图检查患者心律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行1½分钟至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。凡是有两名或更多施救者在场的情况，都应在去取除颤器的同时进行心肺复苏。对于院内突发心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动(VF)到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行心肺复苏。先给予电击还是先进行心肺复苏理由：尽管有很多研究对比了在电击前先进行特定时长（通常为1½分钟到3分钟）的胸部按压，和AED就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预后没有出现差别。在安放AED电极片的同时应实施心肺复苏，直到AED可以分析患者心律。4.胸外按压速率胸外按压速率：100至120次/分钟*2015（更新）：对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。2010（旧）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。理由：建议最低的按压频率仍是100次/分钟。设定120次每分钟的速率上限，是因为有一项大型的注册系列研究表明，当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原理而减少。例如，当按压速率在100到119次每分钟时，按压深度不足的情况约占35%，而当按压速率提高到120到139次每分钟时，按压深度不足的情况占到50%，当按压速率超过140次每分钟时，按压深度不足的比例达到70%。5.胸部按压深度*胸部按压深度*2015（更新）：在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少2英寸（5厘米）的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（大于2.4英寸[6厘米]）。2010（旧）：成人胸骨应至少按下2英寸（5厘米）。理由：相比于较浅的按压，大约5厘米的按压深度更有可能取得较好结果。尽管有关按压深度是否有上限的证据较少，但最近一项很小的研究表明，胸部按压深度过深（大于2.4英寸[6厘米]）会造成损伤（不危及生命）。如不使用反馈装置，可能难以判断按压深度，并很难确认按压深度上限。施救者必须认识到，胸部按压深度往往过浅而不是过深。6.胸廓回弹胸廓回弹*2015（更新）：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。2010（旧）：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。理由：胸廓充分回弹即指在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。7.尽可能减少胸外按压的中断次数2015（重申2010版的建议）：施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。2015（更新）：对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60%。理由：胸外按压中断可能因急救需求（如心律分析和通气等）而有意造成，也可能是无意造成（如施救者受到打扰）。胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所用总时间中所占的比例。可以通过尽量减少胸部按压时的暂停来增加胸外按压比例。胸外按压比例的理想目标尚未确定。设定胸外按压比例，旨在限制按压中断，在心肺复苏时尽可能增加冠状动脉灌注和血流。8.胸外按压反馈2015（更新）：可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。2010（旧）：使用新型心肺复苏提示和反馈装置可能有效地帮助培训施救者，也可以将其作为整体策略的一部分，以便在实际进行复苏时提高心肺复苏质量。对于进行足够胸外按压所需的多种技能的复杂组合，培训的重点应为演示精通水平。胸外按压反馈理由：技术设备能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些重要数据可以在复苏中实时运用，也可以在复苏完成后进行汇报总结，并能用于系统范围的质量改进项目。即使对于训练有素的专业人员，要