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概述内源性或者外源性堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合症经济舱综合征肺栓塞漏诊、误诊率达80%概述肺栓塞是少见病？胸痛、咯血、呼吸困难三联征？50家医院半年发现诊断出肺栓塞1200余例，平均每家医院有10—20位病人。北京朝阳医院每年诊断肺栓塞约500余例概述：诊断D二聚体实验通气灌注闪烁照相下肢超声CT血管造影本研究的目的肺CTA的技术急慢性肺栓塞的诊断标准误诊原因CT技术：肺CTACTA对比剂方案技术：图像处理标准算法重建图像三个不同的窗宽窗位肺窗1500/600纵膈窗400/40肺栓塞700/100通过血管纵轴的多平面重建肺栓塞：诊断标准要观察到每一个肺的主肺动脉，肺叶动脉，肺段动脉以及亚肺段动脉。急慢性肺栓塞都表现为注射对比剂后血管腔内边界锐利充融缺损。急性肺栓塞：诊断标准较大的充融缺损，管腔完全闭塞，比邻近血管粗。部分充融缺损，或在血管纵轴上可见车轨征。紧贴动脉壁，与腔壁呈锐角相交的充融缺损。32岁女性伴胸痛。右下叶后基底段肺栓塞，比相邻肺血管粗。急性肺栓塞急性肺栓塞45岁女性，胸痛。右下叶外侧基底段肺栓塞，部分充融缺损急性肺栓塞同上病例，外侧基底段亚段动脉急性肺栓塞66岁，胸痛伴呼吸困难。部分充融缺损，车轨征急性肺栓塞58岁女性，胸痛伴呼吸困难。偏心性充融缺损，栓血与动脉壁呈锐角。急性肺栓塞：辅助征象胸膜下高密度楔形影、线状影或束状带提示梗死，是急性肺栓塞的一个辅助征象。但是这种表现并不是肺栓塞特异的。如果肺动脉的表现不确定，肺野清晰，就应该做个双能肺灌注重建。急性肺栓塞：辅助征象急性肺栓塞：继发表现继发右心衰。CT肺血管造影术形态学的一些量化指标可以提示。1、右室扩张（短轴位右室大于左室），伴或不伴对比剂回流到肝静脉；2、室间隔偏向左室；3、肺栓塞指数大于60%。急性肺栓塞42岁男性，胸痛，严重呼吸困难。急性肺栓塞和右室衰竭引起右室短轴宽于左室短轴。急性肺栓塞平扫CT位于血管中央的高密度，这种表现也提示中央型急性肺栓塞，即使临床不怀疑，仍然有进一步做影像检查的必要。急性肺栓塞87岁，无症状。右主肺动脉及左下叶肺动脉可见稍高密度区急性肺栓塞右主肺动脉及左下叶肺动脉急性肺栓塞慢性肺栓塞：诊断标准血管腔完全闭塞，管腔小于相邻的血管血管壁下新月形缺损，与血管壁呈钝角动脉管腔变细，管壁增厚动脉呈网状或有内膜瓣继发征象：支气管或其他侧枝血管；偏心性血管增厚伴钙化。慢性肺栓塞27岁，男性，呼吸困难慢性肺栓塞同一病例，治疗后慢性肺栓塞62岁，呼吸困难慢性肺栓塞同一患者慢性肺栓塞56岁男性，呼吸困难慢性肺栓塞60岁，呼吸困难慢性肺栓塞62岁男性，呼吸困难慢性肺栓塞：肺动脉高压肺动脉高压是慢性肺栓塞的继发改变，CT表现为肺动脉直径大于33mm,并伴有心包积液。慢性肺栓塞：肺动脉高压慢性肺栓塞：肺动脉高压肺栓塞：误诊原因患者因素：呼吸伪影61岁男性，呼吸困难。呼吸运动伪影是肺CTA常见原因，容易误诊肺栓塞。在肺窗最容易看到。相邻层面血管位置的快速变化也可以引起运动伪影，由于肺和血管的部分容积平均引起的低密度改变也类似肺栓塞表现。双源CT这种呼吸伪影较少出现。患者因素：呼吸伪影61岁男性，呼吸困难患者因素：影像噪声39岁女性，胸痛影像噪声不容易清楚显示肺段和亚肺段的血管，容易误诊。但是肺栓塞通常边界锐利。大量的影像噪声可能掩盖较小的肺动脉栓子。患者因素：肺动脉导管63岁呼吸衰竭患者患者因素：肺动脉导管63岁呼吸衰竭患者患者因素：血流相关伪影双侧下叶多见，是由于血液和对比剂混合不均匀造成对比剂的暂时性中断，容易误诊。血流相关伪影，边界不清。这样的病号需要进一步检查排除肺栓塞。患者因素：血流相关伪影60岁女性，胸痛技术因素:窗宽窗位适当窗宽窗位显示小的肺栓塞以及内膜瓣很重要，对比剂很浓很亮可能掩盖小的栓子。我们的建议是窗宽要等于增强后主肺动脉的CT值，窗位放在窗宽的一半。同时加一个700/100的窗宽窗位，可能比较不容易漏掉病变。这样也比较容易区别边界清楚的栓子和边界不清楚的伪影。技术因素：窗宽窗位窗宽550窗位280显示中叶内侧段的肺栓塞窗宽400窗位40显示右中间动脉栓子59岁，肺栓塞59岁，肺栓塞窗宽700窗位100显示右叶间动脉和中叶动脉内侧段栓子。技术因素：窗宽窗位技术因素：条纹伪影35岁女性胸痛技术因素：肺算法伪影70岁，女性，呼吸困难。肺算法是高空间频率重建卷积核算法，主要是为了改善肺血管、支气管和肺间质的成像质量。这种算法可能产生类似肺栓塞的伪影，不过这种伪影也能用标准算法去除。技术因素：肺算法伪影同上病例技术因素：部分容积平均52岁女性，呼吸困难部分容积平均通常是轴位走向血管横轴位成像的结果。血管内充融缺损类似急性肺栓塞。连续层面常不支持这种表现，边缘也不锐利。再走一层，就就到了肺和支气管。较薄的切层或者双源CT扫描已经不存在这样的问题。技术因素：部分容积平均技术因素：部分容积平均阶梯伪影是低密度线状影横穿冠状和矢状重建的影像，心跳和呼吸运动可能强化这种伪影。这种伪影我们可以通过原始数据50%的重叠来消除或者减少。例如1mm的层宽，我们可以用0.5mm重叠重建。但是如果伪影完全是由于心跳和呼吸运动造成，重叠重建也可能是解决不了问题的。技术因素：阶梯伪影双侧上叶正常的肺门淋巴结肺门淋巴结通常分成上叶，中间，中叶以及下叶区。了解肺门淋巴结的解剖可以较好和肺栓塞鉴别。肺门淋巴结最常见的位置，5mm层厚可能有淋巴结的部分容积平均问题，类似肺栓塞，1mm层厚，正常和增大的淋巴结更容易与慢性肺栓塞区别，因为淋巴结位于腔外，血管腔内造影剂充填，轮廓光滑。判断困难，用矢状位及冠状位可以进一步观察。解剖因素：淋巴结的部分容积平均双侧叶间动脉淋巴结解剖因素：淋巴结的部分容积平均解剖因素：淋巴结的部分容积平均右中叶和舌叶解剖因素：淋巴结的部分容积平均双下叶解剖因素：血管分叉血管分叉解剖因素：静脉肺静脉内可能显示假充融缺损。血液和造影剂混合不均匀，或者CT扫描时间太长就会发生。在连续层面上观察静脉和右心室可以避免出现这种错误。解剖因素：未增强肺静脉容易误诊完全闭塞的慢性肺栓塞病理因素支气管内粘液栓血管阻力局限性增加血管周围水肿肺动脉残端原位栓塞原发肺动脉肉瘤瘤栓病理因素：粘液栓83岁女性，呼吸困难支气管内的粘液栓，由于炎症可以引起壁增强，而类似肺栓塞。相伴的肺动脉正常强化可以避免这种误诊。其次，连续层面观察也有帮助。56岁女性，呼吸困难，左心衰水肿是由于房前压力升高，形成支气管血管周围间质增厚，而类似慢性肺栓塞。可见心衰的其他CT表现：弥漫性磨玻璃密度，小叶间隔增厚和弥漫支气管血管周围间质增厚，双侧胸腔积液。病理因素：血管周围水肿病理因素：血管周围水肿同上患者病理因素：血管阻力增加65岁男性，呼吸困难病理因素：血管阻力增加65岁男性，呼吸困难病理因素：血管阻力增加65岁男性，呼吸困难病理因素：血管阻力增加65岁男性，呼吸困难病理因素：血管阻力增加65岁男性，呼吸困难病理因素：肺动脉残端原位血栓69岁男性，右肺癌切除术后病理因素：肉瘤65岁女性，呼吸困难病理因素：瘤栓60岁女性，肾癌，呼吸困难结论多排CT尤其是双源CT肺动脉造影的时间分辨率高，空间分辨率好，采集信息量大，造影剂用量少，可清楚显示肺动脉管腔内的情况，还可进行图像重建处理，是诊断肺栓塞的高效、无创的方法，可以作为肺栓塞首选的检查方法。选择合适的扫描技术和参数以及合适的后处理技术，可以提高诊断的准确性。