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外科学下肢骨、关节损伤张英泽河北医科大学第三医院髋关节：是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起脱位。第44章下肢骨、关节损伤髋关节脱位分类按股骨头脱位后的方向分为前脱位中心脱位后脱位(最常见)第44章下肢骨、关节损伤髋关节脱位分类按有无合并骨折分为五型Ⅰ型单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块。Ⅱ型股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折。Ⅲ型股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，有或无一个主要骨折块。Ⅳ型股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折。Ⅴ型股骨头脱位，合并股骨头骨折第44章下肢骨、关节损伤髋关节脱位机制事故时体位：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋。暴力传导：暴力作用于膝部，沿股骨向上传导，使股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。第44章下肢骨、关节损伤临床表现及诊断1.有明显外伤史，通常暴力很大。2.有明显的疼痛，髋关节不能活动。3.患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。4.可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。5.部分病例有坐骨神经损伤表现，其发生率为10%，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。6.X线检查。髋关节后脱位第44章下肢骨、关节损伤髋关节屈曲内收内旋髋关节后脱位典型畸形髋关节后脱位临床表现及诊断第44章下肢骨、关节损伤髋关节后脱位X线片髋关节后脱位临床表现及诊断第44章下肢骨、关节损伤髋关节后脱位治疗（一）第Ⅰ型的治疗1.复位：Allis法24～48小时为复位的黄金时间2.固定3.功能锻炼（二）第Ⅱ～Ⅴ型的治疗多主张早期切开复位与内固定Allis法复位第44章下肢骨、关节损伤髋关节后脱位治疗髋关节后脱位切开复位内固定第44章下肢骨、关节损伤髋关节前脱位脱位机制1.第一种暴力——交通事故髋关节处于外展位，膝关节屈曲，膝部受力。2.第二种暴力——高空坠下股骨外展、外旋位，髋后部直接受力。第44章下肢骨、关节损伤髋关节前脱位分类髋关节前脱位闭孔下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位第44章下肢骨、关节损伤髋关节前脱位临床表现及诊断1.有强大暴力所致外伤史。2.患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。3.腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。4.X线检查。第44章下肢骨、关节损伤髋关节前脱位临床表现及诊断髋关节屈曲外展外旋髋关节前脱位典型畸形第44章下肢骨、关节损伤髋关节前脱位临床表现及诊断髋关节前脱位X线片第44章下肢骨、关节损伤髋关节前脱位治疗（一）复位（如图）（二）固定和功能锻炼与髋关节后脱位相同。髋关节前脱位复位第44章下肢骨、关节损伤髋关节中心性脱位脱位机制来自侧方的暴力作用于股骨转子区，使股骨头水平移动穿破髋臼。第44章下肢骨、关节损伤髋关节中心性脱位分类第Ⅰ型单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部），股骨头脱出于骨盆腔内。第Ⅱ型后壁有骨折（坐骨部分），股骨头可向后方脱出。第Ⅲ型髋臼顶部有骨折（髂骨部分）。第Ⅳ型爆破型骨折，髋臼全部受累。第44章下肢骨、关节损伤髋关节中心性脱位临床表现及诊断1.暴力外伤史，如交通伤、高坠伤等。2.多伴有后腹膜间隙内出血，可致出血性休克。3.大腿上段外多有大血肿，患肢缩短畸形（决定于股骨头内陷的程度）。4.常合并有腹部内脏损伤。5.X线检查可以了解伤情，CT检查有助于确定髋臼骨折情况。第44章下肢骨、关节损伤髋关节中心性脱位临床表现及诊断髋关节中心性脱位X线片第44章下肢骨、关节损伤髋关节中心性脱位治疗第Ⅰ型股骨头轻度移位者，可作短期皮肤牵引。股骨头明显移位者，行股骨髁上骨牵引，复位后维持4～6周，可同时作大转子侧方牵引。3个月后方能负重。股骨头不能复位或、髋臼骨折复位不良者或同侧有股骨骨折者都需手术切开复位内固定。第Ⅱ～Ⅲ型一般主张手术切开复位内固定。第Ⅳ型手术治疗，必要时可行全髋关节置换术或关节融合术。第44章下肢骨、关节损伤股骨近端骨折包括:一、股骨颈骨折二、股骨转子间骨折第44章下肢骨、关节损伤股骨颈骨折解剖概要1三维结构前倾角12°～15°颈干角110°～140°平均127°12°～15°平均角度第44章下肢骨、关节损伤解剖概要2血液供应1.小凹动脉2.骺外侧动脉3.干骺端上侧动脉4.干骺端下侧动脉5、6.滋养动脉升支股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤病因1.中、老年人——多与骨质疏松导致的骨量下降有关。2.青少年——多由较大暴力引起。股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤分类1.按骨折线部位分类①股骨头下骨折②经股骨颈骨折③股骨颈基底骨折①②③股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤分类2.按X线表现分类内收骨折————远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells角）大于50°外展骨折————远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells角）小于30°股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤分类3.按移位程度分类（Garden分型）Ⅰ型：不完全骨折，骨完整性部分中断，占股骨颈骨折的2.7%。Ⅱ型：完全骨折但不移位，占股骨颈骨折的32.8%。Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触，占股骨颈骨折的62.8%。Ⅳ型：完全移位的骨折，占股骨颈骨折的1.7%。股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤分类3.按移位程度分类（Garden分型）1不完全骨折2无移位的完全骨折3完全骨折，部分移位4完全骨折，完全移位股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤分类关于GardenI型的新进展X线示不全骨折CT二维图像可发现完整的骨折线近年来研究证实，X线片诊断为GardenⅠ型的骨折经CT检查均为完全骨折。因此，有学者认为成人GardenⅠ型骨折实际上不存在。股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤临床表现及诊断1.中老年摔倒受伤史，感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走（Ⅰ型除外，建议CT检查或2周后复查X线片）。2.患肢出现外旋畸形一般在45°～60°之间。3.肢体测量：患肢缩短，Bryant三角底边较健侧短，大转子超过Nelaton线表明大转子有向上移位。4.X线检查。股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤临床表现及诊断股骨颈骨折短缩外旋股骨颈骨折伤肢的典型畸形股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤临床表现及诊断Bryant三角Nélaton线股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤临床表现及诊断股骨颈骨折X线片（正位）股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤治疗（一）.非手术治疗年龄过大，全身情况差，合并有严重的心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，可选择非手术方法治疗。股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤股骨颈骨折治疗（二）手术治疗①有移位的股骨颈骨折，应采用闭合复位内固定手术治疗。对无移位骨折，也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨折，而增加治疗难度。②65岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，多采用人工关节置换术治疗。③由于误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷导致髋关节骨性关节炎疼痛跛行的，应采用手术方法治疗。手术指征第44章下肢骨、关节损伤股骨颈骨折治疗（二）手术治疗内固定方法空芯拉力螺纹钉动力髋螺钉固定空芯拉力螺纹钉与动力髋螺钉联合应用第44章下肢骨、关节损伤股骨颈骨折治疗（二）.手术治疗内固定治疗进展近年来，头干三维互动技术的出现使得闭合复位内固定的成功率大大提高，创伤大的切开复位技术应用已日趋减少。第44章下肢骨、关节损伤请移至网络增值服务平台观看此视频股骨颈骨折治疗（二）手术治疗人工髋关节置换术第44章下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折解剖概要股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，两者之间为转子间。第44章下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折病因1.好发于中老年骨质疏松病人。2.可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见。3.也可为骨囊性病变引起的病理性骨折。第44章下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折分类Ⅰ型：顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占股骨转子间骨折的11.1%。Ⅱ型：小转子骨折无移位或轻度移位，可获得稳定的复位，为稳定骨折，占股骨转子间骨折的17.4%。Ⅲ型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定骨折，占股骨转子间骨折的45.1%。Ⅳ型：不稳定骨折，为III型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨折的20.1%。Ⅴ型：逆转子间骨折由于内收肌的牵拉，存在移位的倾向，为不稳定骨折，占股骨转子间骨折的6.3%。第44章下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折分类股骨转子间骨折Tronzo-Evans分类第44章下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折临床表现与诊断1.症状：转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动。2.检查：转子间压痛，下肢的外旋畸形明显，可达90°，轴向叩击痛，下肢短缩。3.X线检查。第44章下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折临床表现与诊断股骨转子间骨折X线片（正位）第44章下肢骨、关节损伤股骨转子间骨折治疗（一）非手术治疗对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，10～12周后逐渐扶拐下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引纠正短缩畸形、矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髋内翻。非手术疗法卧床时间较长，并发症多，死亡率高，近几年多主张早期手术治疗。第44章下肢骨、关节损伤（二）.手术治疗股骨转子间骨折治疗对于不稳定骨折采用闭合或切开复位内固定。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症。内固定方法很多，可采用Gamma钉、动力髋螺钉、Ender氏钉等。第44章下肢骨、关节损伤（二）.手术治疗股骨转子间骨折治疗常见内固定方法Ender氏钉动力髋螺钉Gamma钉第44章下肢骨、关节损伤（二）.手术治疗股骨转子间骨折治疗常见内固定方法Ender氏钉动力髋螺钉Gamma钉第44章下肢骨、关节损伤解剖概要股骨干是指转子下、股骨髁上这一段骨干。第44章下肢骨、关节损伤病因1.直接暴力作用。2.间接暴力作用。第44章下肢骨、关节损伤分类1.上1/3骨折2.中1/3骨折3.下1/3骨折股骨干骨折移位方向（1）上1/3骨折（2）中1/3骨折（3）下1/3骨折第44章下肢骨、关节损伤临床表现与诊断1.症状：大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短缩、旋转，髋及膝关节不能活动。2.检查：局部压痛，反常活动，骨擦音。3.X线：包括膝或髋关节的正位和侧位片。第44章下肢骨、关节损伤临床表现与诊断股骨干骨折X线片股骨干骨折合并股骨颈骨折第44章下肢骨、关节损伤治疗（一）非手术治疗复位及固定适应征：3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引较稳定的股骨干骨折或软组织条件差的病人。第44章下肢骨、关节损伤治疗（二）手术治疗复位及固定适应征：非手术疗法失败。同一肢体或其他部位有多处骨折。合并神经血管损伤。老年人的骨折，不宜长期卧床者。陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。无污染或污染很轻的开放性骨折。第44章下肢骨、关节损伤治疗（二）手术治疗复位及固定方法：多采用钢板、带锁髓内钉、弹性钉内固定或外固定架外固定等。钢板螺钉髓内钉弹性钉外固定架第44章下肢骨、关节损伤股骨远端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及股骨远端关节面的股骨髁骨折，其发生率占全身骨折的1.2%。第44章下肢骨、关节损伤另外，由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、肌腱附着，骨折块容易受这些组织牵拉而发生移位，同时可伴有腘部血管、神经及周围软组织损伤。第44章下肢骨、关节损伤股骨远端包括股骨髁和股骨髁上，股骨内外髁构成远端关节面。股骨的两髁，与相应的胫骨平台形成关节。股骨远端的后面及内、外髁两侧有肌肉和韧带附着。解剖概要第44章下肢骨、关节损伤损伤机制多为高速损伤及由高处坠落所致远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌的牵拉而常向后移位，有可能伤及腘动静脉和胫神经及腓总神经。故应同时检查远端肢体的血循环及感觉运动功能。第44章下肢骨、关节损伤临床表现与诊断膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端有异常活动和骨擦感。若大腿张力较高，应监测筋膜室压力，以警惕筋膜室综合征的发生。当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀疑有血管损伤时，应用Doppler超声检查，必要时进行血管造影以明确诊断。常规摄股骨远端正、侧位X线片。如果骨折粉碎较严重，应