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0上海开展“健康口腔，幸福家庭”项目实施方案一、目标二、时间和范围三、工作内容12四、组织实施3五、督导和信息报送4“口腔健康示范家庭”标准5口腔健康示范社区试点基本信息表一、基本信息二、联系人信息67附录1“健康口腔幸福家庭”项目知情同意书家庭编码：⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞（工作人员填写）家庭成员：你们好！欢迎参加“健康口腔幸福家庭”示范创建活动，本活动是通过招募有意愿的家庭，参加在社区开展的口腔健康示范家庭创建活动。活动的目的是充分利用社区的优势，探索提高居民口腔健康水平的最佳途径，并为政府部门在更广泛的区域促进社区居民口腔健康提供政策依据和经验。在自愿的基础上，你们家庭所有成员被邀请参加此项目，我们将于年月日在________________免费为你们家庭所有成员进行口腔健康状况检查和问卷调查。届时调查员将请每人回答一份与口腔健康相关的问卷，经过培训的有资质的口腔医生将为每位家庭成员进行口腔健康状况的检查。通过检查，每位家庭成员将获知自己的口腔健康状况和治疗需要，每个家庭将获得相关健康宣传资料。同时，并请你们家庭定期记录有关口腔健康行为习惯的情况，我们还会定期了解你们家庭口腔健康相关行为习惯和参加活动情况。谢谢合作！社区卫生服务中心/牙防所年月日反馈表我家各成员均同意参加以上活动。户主签名：联系方式：其他家庭成员签字（可由户主代签）：2012年月日8附录2社区居民口腔健康档案家庭基本信息表家庭编号：⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞家庭住址：区（县）街道/乡镇居委/村路弄号室联系电话：户主姓名：性别：家庭人口数：建档医生：建档日期：年月日9附录310基本信息填表说明1.家庭编码：第1、2位为区县编号（见附录），第3、4位为街道/镇编号，第5、6位为居委/村编号，7～10位为家庭编号2.个人编码：前面10位于家庭编码一致，最后一位为个人编号3.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。其中：1小学及以下：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学2初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。3高中（职高/技校）：普通高中毕业、肄业及在校学生。职业高中毕业、肄业及在校学生。4大学：包括专科学生或相当于专科的电视大学等学校毕业或肄业及在校学生。本科学生或相当于本科的自考、电视大学等学校毕业或肄业及在校学生5硕士及以上：硕士、博士研究生、肄业及在校学生。4.职业：1工人：指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。2离退休人员：指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的人员。3专业技术人员：指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。4行政管理人员：指在党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干部，一般包括各类机构的中层及以上管理干部。5办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，包括科级以下公务员、企事业单位的一般管理人员和非专业性办事人员等。6军人：指现役军人。7企业家：指大中型企业高层管理人员和拥有一定数量的私人资本或固定资产并进行投资以获取利润的私营企业主（一般包括所有雇工在8人以上的私营企业的业主）。8商业服务业员工：指在商业和服务行业中从事非专业性的、非体力的或体力劳动的人员。9学生：指在学的大、中、小学学生。10农村居民：指持有农业户口并主要从事农业生产的人员。11其他：指未归入上述职业类别者。5.医保：“社保“指由单位或个人按收入比例由国家征收的医疗保险；”商业“指由个人或单位集体向商业保险公司购买的医疗保险6.户籍：“本市”指拥有本市户籍；“常住”指外省市户籍（包括获得本市居住证）1小学及以下儿童（13岁以下）口腔健康情况（由母亲填写）个人编码：⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞填写日期：年月日孩子的姓名：性别：出生日期：年月日孩子与户主关系⃞①夫妻②父子③父女④母子⑤母女⑥祖孙⑦户主本人⑧其他孩子的医疗保险⃞①社保②商业（包括单位购买）③两者皆有④两者皆无⑤其他孩子的户籍⃞①本市②常住，本市居住时间年(整数)1.您孩子出生时的体重是斤两（整数）。2.您的孩子是否出生在上海1)是2)否3.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？1)爸爸2)妈妈3)祖父/外祖父、祖母/外祖母4)兄弟姐妹5)亲戚6)保姆7)其它人员4.您孩子出生后四个月内喂养的方式？1)完全母乳2)母乳喂养为主3)完全人工喂养4)人工喂养为主5)母乳喂养和人工喂养各半5.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？1)喂养到1岁2)喂养到2岁3)喂养到3岁4)喂养到4岁5)喂养到4岁以上6.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？1)没有2)偶尔有3)经常有7.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择1），则跳至问题9）1)没有2)偶尔有3)经常有8.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？1)没有2)偶尔有3)经常有9.孩子2岁前您的喂食的方式是？1)用嘴吹凉后2)放进自己嘴内试温度或嚼碎后3)直接放入孩子嘴中10.您孩子每天饮用的水主要来源于：1)自来水（包括煮开）2)桶装水，请注明牌子3)井水4)其他，请注明211.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）每天≥2次每天1次少于每天1次1）可乐/雪碧等碳酸饮料2）饼干/蛋糕/面包等甜点心3）糖果/巧克力4）新鲜水果5)橙汁、苹果汁等果汁（不包括鲜榨果汁）12.您孩子从几岁开始刷牙？1)半岁2)1岁3)2岁4)3岁5)4岁6)5岁7)从不刷牙或偶尔刷13.1孩子每天刷几次牙？（如果选择4），则跳至问题15）1)2次及以上2)1次3)偶尔刷4)从不刷牙13.2孩子现在用的是含氟牙膏吗？（如果选择4），则跳至问题14）1)是2)不是3)不知道4）不用牙膏13.3使用的牙膏是：14.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？1)经常2)有时3)很少4）从不15.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）1)从来没有2)偶尔3)经常4)不清楚16.孩子上一次看牙距现在有多长时间？（若选“1）”，“2）”或“3）”，直接回答第18题。）1)从来没看过牙2)2年以上3)1-2年4)6个月-1年5)不到6个月17.1您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？（只选一个答案）1)因外伤看口腔科急诊2)急性牙疼3)因慢性牙疼等口腔问题去治疗4)因有口腔问题去检查5)定期检查牙齿6)接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）7)为进行牙齿美容治疗17.2您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）1)拔牙2)补牙3)外伤4)正畸（早期矫正）治疗5)牙周治疗（洗牙等）6)粘膜治疗(溃疡等)7)牙齿美容治疗8)检查牙齿，没治疗9)定期检查等预防措施10)其它治疗13岁以下317.3您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是：1)社区卫生服务机构/乡镇卫生院2)综合医院口腔科3)公立口腔医院/诊所4)私立口腔医院/诊所5)其他17.4您最近一次带您的孩子看牙，往返路程上花费的时间是：(整数)小时。候诊等候的时间是(整数)小时。17.5您最近一次带您的孩子看牙的医疗花费是：(整数)元，往返路程上花费的交通费是：(整数)元。17.6在过去的一年里，您带您的孩子看牙的次数是：次。17.7在过去的一年里，您带您的孩子看牙的医疗费总共是：(整数)元，其中报销：(整数)元。17.8.上一次带您的孩子看牙有几个大人陪同（包括您自己）?个。17.9在过去的一年里，您的孩子因为看牙，缺课的节数是：(整数)节。（缺课一天记为7节课，如果没有耽误上学，填“0”）18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）1)孩子的牙没问题2)孩子的牙坏得不严重3)乳牙要替换，不需要看4)费用太昂贵5)看牙不方便6)太忙、没时间7)孩子害怕看牙疼痛8)没有时间带孩子去9)附近没有牙医10)害怕传染病11)很难找到信得过的牙医12)挂号太难13)其它原因19.上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）1)让孩子挺一挺就过去了2)自行找药给孩子吃3)找医生治牙4)其它5)没有疼过20.您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？（若选“2）”或“3）”，直接回答第22题。）1)伤过2)没伤过3)记不清21.如果牙齿受过伤，是在什么地方发生的？1)在校园内2)在校园外3)校内外都有22.您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗？1)没有2)一年一次3)两年一次或以上23.您孩子三岁以前是否有过以下疾病？（可以选多个答案）1)肺炎／气管炎／哮喘2)心脏病／心肌炎3)佝偻病（软骨病）4)高烧5)痢疾／腹泻6)肝炎7)贫血8)肾炎9)以上都没有13岁以下424.您对自己孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）很好较好一般较差很差1）口腔健康2）全身健康25.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)1同意2不同意3不知道1)孩子牙齿的好坏是天生的，由遗传决定2)保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康一样重要3)牙齿健康会影响孩子的全身健康4)定期看牙能保持孩子的牙齿健康5)保护孩子“六龄牙”很重要6)乳牙坏了必须及时治疗7)经常吃甜食或零食容易患龋齿8)使用含氟牙膏刷牙能够预防龋齿9)窝沟封闭能预防儿童龋齿26.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？经常有时从没有1.社区举办的口腔健康讲座2.在社区卫生服务机构得到面对面指导3.口腔医务人员（看病时）4.发放的健康教育材料（贴图、画册等）5.社区宣传栏6.家人/朋友7.电视/广播8.报刊/杂志/科普读物9.网络10.其他十分感谢您的合作！13岁以下1初中及以上儿童（13-18岁）口腔健康情况（本人填写）个人编码：⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞填写日期：年月日姓名：性别：出生日期：年月日与户主关系⃞①夫妻②父子③父女④母子⑤母女⑥祖孙⑦户主本人⑧其他职业⃞①工人②离退休人员③专业技术人员④行政管理人员⑤办事人员⑥军人⑦企业家⑧商业服务业员工⑨学生⑩农村居民⑪其他医疗保险⃞①社保②商业（包括单位购买）③两者皆有④两者皆无⑤其他户籍⃞①本市②常住，本市居住时间年(整数)1.您是独生子女吗1)是2)否2.您否出生在上海1)是2)否3.您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）每天≥2次每天1次少于每天1次1）可乐/雪碧等碳酸饮料2）饼干/蛋糕/面包等甜点心3）糖果/巧克力4）新鲜水果5)橙汁、苹果汁等果汁（不包括鲜榨果汁）4.您每天刷几次牙？（如果选择4），则跳至问题6）1)2次及以上2)1次3)偶尔刷4)从不刷牙5.1您现在用的是含氟牙膏吗？（只选一个答案，如果选择4），则跳至问题6）1)是2)不是3)不知道4）不用牙膏5.2使用的牙膏是：6.除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案）1)牙线2)牙签3)漱口水4)其他，5)不清楚7.您吸烟吗？1)每天抽2)每周抽3)很少或曾经4)从不28.您喝酒吗？1)每天喝2)每周喝3)很少或曾经4)从不9.您每天饮用的水主要来源于：1)自来水（包括煮开）2)桶装水，请注明牌子3)井水4)其他，请注明10.在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）1)从来没有2)偶尔3)经常4)不清楚11.您上一次看牙距现在有多长时间？（若选“