搜索
中医骨伤科学复习重点第一章总论中医骨伤科学是一门防治骨关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科。第一章：发展史1、东汉华佗发明麻沸散、创立五禽戏。2、晋·葛洪《肘后救卒方》最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法。3、南朝《刘涓子鬼遗方》--最早外伤科专书。4、隋·巢元方《诸病源候论》，指出破伤风是创伤后并发症。提出清创四要点：清创要早、要彻底、要正确的分层缝合，正确包扎。为后世清创手术奠定理论基础。5、《千金方》：颞下颌关节脱位复位后采用蜡疗、热敷、针灸等外治法。6、蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著。分述骨折、脱位、内伤三大证型。记载髋关节脱位，手牵足蹬法治疗髋关节脱位。椅背复位法整复肩关节脱位。7、《洗冤录集》——第一部法医学专书。8、元·危亦林《世医得效方》将麻药用于整复，最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折。9、清·吴谦《医宗金鉴》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。*1958年《中西医结合治疗骨折》提出四项原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。第二章诊断检查顺序：视触叩听—》关节活动—》测定肌力—》测量—》特殊检查—》神经—》血管肢体长度测量：上肢：肩峰——桡骨茎突/中指尖上臂：肩峰——肱骨外上髁前臂：肱骨外上髁——桡骨茎突//尺骨鹰嘴——尺骨茎突下肢：髂前上棘/脐——内踝下缘大腿长度：髂前上棘——膝关节内缘小腿长度：膝关节内缘——内踝//腓骨头——外踝下缘肢体周径测量：粗于健侧：伴畸形——骨折、关节脱位；无畸形——筋伤肿胀。细于健侧：肌肉萎缩肌力检查：肌张力：在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度。肌容量：观察有无肌肉萎缩、挛缩、畸形。0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）1级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）2级：肌肉收缩可以带动关节水平方向运动，但不能对抗地心引力（重度瘫痪）3级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）4级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常）5级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）临床检查方法1.摸法：用途：摸压痛、摸畸形、摸肤温、摸异常活动、摸弹性固定（关节脱位）、摸肿块常用手法：触摸法，挤压法、叩击法、旋转法、屈伸法、摇晃法2.特殊检查法：（1）颈部分离实验（疼痛减轻为阳性）；颈椎间孔挤压实验（神经根型颈椎病、颈椎间盘突出）；臂丛神经牵拉试验（神经根型颈椎病）。（2）腰背部直腿抬高试验（腰椎间盘突出）；拾物试验（儿童脊柱前屈障碍）；仰卧挺腹试验（腰突）。（3）盆骨骨盆挤压试验、骨盆分离试验（提示骨盆骨折或骶髂关节病变）；屈膝屈髋试验（闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或者骶髂关节等病变，腰突症阴性）；“4”字试验（骶髂关节、髋关节病变）；梨状肌紧张试验（梨状肌综合征）。（4）肩部撘肩试验（肩关节脱位。）肱二头肌抗阻力试验（表示肱二头肌长头腱滑脱或肱二头肌长头腱炎）直尺试验（表示肩关节脱位、三角肌萎缩）疼痛弧试验（患者肩外展或被动外展其上肢，当肩外展到60°~120°范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定的外展痛称为疼痛弧，由冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致。说明肩峰下的肩袖有病变）冈上肌肌腱断裂试验（5）肘、腕和手部腕伸肌紧张试验（多见于网球肘）握拳尺偏试验（嘱患者作拇指内收，并屈曲各指，在紧握拳后向尺侧偏时疼痛加重，表示患有桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎）腕三角软骨挤压试验（说明三角软骨损伤）手舟骨叩击试验指浅屈肌试验（检查手指的近端指间关节、肌腱断裂、阙如）指深屈肌试验（检查手指的远端指间关节、肌肉断裂或神经支配障碍）（6）髋部髋关节屈曲挛缩试验（托马斯征。检查髋关节结核，类风湿关节炎等疾病引起的髋关节区区挛缩畸形）“望远镜”试验（检查婴幼儿先天性髋关节脱位）蛙式试验（儿童，发育性髋关节脱位）下肢短缩试验（艾利斯征发育性髋关节脱位）髂胫束紧张试验（Ober征髂胫束挛缩）（7）膝部回旋挤压试验（麦氏征，用于检查膝关节半月板有无裂伤）挤压研磨试验（半月板损伤、关节软骨损伤）抽屉试验（前、后交叉韧带损伤)侧方应力试验（检查内外侧副韧带）浮髌试验（关节腔内有积液）（8）踝部踝关节背伸试验（鉴别腓肠肌、比目鱼肌挛缩）第四章创伤急救1、急救的原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远。2、创伤救护的步骤：复苏，通气，止血（指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法），包扎，固定，搬运。并积极预防和治疗休克等并发症。*止血带法：上肢上1/3处，大腿中上1/3处。每小时放松2-3分钟，不宜超过4小时。3、清创术清除伤口内的异物、坏死组织和细菌，使污染伤口转变为干净伤口，缝合后能一期愈合。时间：6-8小时内，一期愈合；24小时内，未感染可清创；24小时以后，清创、引流、二期处理准备：麻醉、剃去毛发、清洗消毒(生理盐水/或加3%H2O2)骨筋膜室综合征是因各种原因造成骨筋膜室内组织压力急剧增高，使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血性坏死而出现一系列的症状、体征。常发生在小腿、前臂，多见于胫腓骨骨折，桡尺骨干双骨折，肱骨髁上骨折。临床表现：5p:疼痛、苍白或发绀、感觉异常、麻痹、无脉其他：皮温升高，肢体肿胀，肌肉瘫痪治疗：切开减压、切开处理、药物（抗感染，脱水、消肿、降低室内压）严重后果：导致神经以及肌肉坏死。挤压综合征指肌肉丰厚部位受重物长时间压迫，解除后出现肢体肿胀，肌红蛋白尿，高钾血症，急性肾衰竭和低容量性休克等的综合征。临床表现：局部：压迹、红斑、水疱，局部肿胀僵硬、皮下瘀血、冰冷、苍白发绀，远端动脉搏动减弱，伤肢麻木、瘫痪。全身：肌红蛋白尿、高血钾症、酸中毒及氮质血症、休克。治疗：急救：补液、解除压迫、镇静止痛、碱化尿液、补充血容量、固定患肢。患肢处理：切开减压、截肢（无血运，全身中毒症状，合并特异性感染）保护肾功能，其他治疗（水电解质平衡、抗感染）第五章骨折第一节概论1、骨折：骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。2、病因病机：1）外在因素：直接暴力，间接暴力，肌肉牵拉，持续疲劳。2）内在因素：年龄和健康状况，骨骼的解剖结构特点，骨本身的病变3、骨折的分类1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。2）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童）、嵌插骨折（常见股骨颈和肱骨外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩性骨折（脊柱、跟骨）3）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折：①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。4）骨折损伤程度：完全性骨折、不完全性骨折5）据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2周内），陈旧性骨折（2周以上）6）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等）7）骨折后有无神经血管脏器损伤：单纯性骨折，复杂性骨折4、诊断依据：1.病史：有外伤史。2.临床症状：局部可见疼痛，肿胀，功能障碍。3.体征：局部压痛，纵轴叩击痛，畸形，骨擦音及异常活动是骨折特有的体征。4.辅助检查：X线检查（最基本方法）。CT、MRI检查。5、合并伤：骨折合并血管神经、内脏损伤。尺神经损伤出现爪形手，4、5指屈曲不全、不能外展内收、不能夹紧纸片、感觉障碍；桡神经损伤出现腕下垂；正中神经损伤1、2指不能屈曲，3指屈曲不全，拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂、感觉障碍。并发症：早期：创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫综合症（ARDS），多脏器衰竭（MODS）等。晚期：压疮、坠积性肺炎、尿路感染、损伤性骨化、缺血性肌挛缩、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬等。愈合（三期）血肿机化期（骨折后3周内）气滞血瘀原始骨痂形成期（后4-8周）营血不和骨痂改造塑形期（8周以后）肝肾不足临床愈合标准（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。骨性愈合标准：①具备临床愈合标准的条件。②x线显示骨小梁通过骨折线。影响因素：年龄、健康状况、骨折断面的接触、断端血运、损伤程度、感染、治疗治疗：1.复位：闭合复位（手法、持续牵引），切开复位复位标准：解剖复位，功能复位（对线、对位、长度（儿童下肢短缩2cm，成人1cm））2.固定：外固定（夹板、石膏、外固定器、牵引）内固定（克氏针、钢板螺丝钉、髓内钉）3.药物治疗：（瘀去、新生、骨合）分三期：早期，即血肿机化期（骨折后3周内），活血化瘀、消肿止痛。中期，即原始骨痂形成期（后4-8周），和营生新、接骨续筋。晚期，即骨痂改造塑形期（8周以后），养气血、补肝肾、壮筋骨。练功，主动、被动锻炼。骨折愈合异常：包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合。上肢骨折1、锁骨骨折多发生在中1/3及中外2/3交界处，易损伤锁骨后方的锁骨下血管和臂丛神经。常用“∞”字绷带固定。2、肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下2-3cm,肱骨大小结节与肱骨干交界，松质骨与密质骨交界处，易发生骨折。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。临床分型：裂缝骨折、嵌插骨折、外展型、内收型、骨折合并肩关节脱位。*外展型：常伴有肱骨大结节撕脱骨折。体征：肩部环形压痛、纵轴叩击痛。非嵌插骨折可触及成角畸形并伴骨擦音。3、肱骨干骨折肱骨中下1/3骨折可损伤桡神经。上、中1/3骨折：多因直接暴力所致，多为横断、粉碎性骨折。下1/3骨折：多因间接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折。*合并有桡神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；4、肱骨髁上骨折肱骨内外上髁以上2cm以内的骨折。（涉及肱动脉和正中神经）肱骨外髁与肱骨纵轴形成30°~50°前倾角，上臂与前臂纵轴形成10°~15°的提携角。分型：伸直型，最多见。固定：肘关节屈曲90-110°三周。屈曲型。固定：肘关节屈曲40-60°2周，逐渐屈曲至90°1-2周。粉碎型。肘后三角：肘关节有三个显而易见的骨性标志构成肘后三角，它们是鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁。伸直时三点处于同一水平线，屈曲时此三点为一等腰三角形。☆肱骨髁上骨折，肘后三角关系正常，可与肘关节后脱位鉴别。若患肢血液循环障碍伴剧痛、麻痹、苍白、桡动脉搏动消失，为缺血性挛缩。本病远期易并发肘内翻畸形。5、肱骨外髁骨折常见关节内骨折。可发生肘外翻畸形。肘后三角关系改变。固定：屈肘90°。6、尺骨鹰嘴骨折间接暴力。固定：无移位，屈曲20-60°夹板固定3周。有移位，屈曲0-20°夹板固定，前后超肘，3周，后渐改为屈肘90°12周。7、桡骨头骨折可导致前臂旋转障碍或创伤性关节炎。若关节面塌陷30°，手术。8、桡尺骨骨折复位应使骨间膜上下松紧一致，并预防骨间膜挛缩。6、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位又称孟氏骨折，指尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位：尺骨滑车切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位，而肱尺关节无脱位。是上肢常见的骨折脱位。多发于儿童。7、桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位又称盖氏骨折。8、桡骨远端骨折通常指桡骨远端关节面以上2-3cm处发生的骨折。主要发生于中老年人。掌倾角：桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°~15°尺倾角：桡骨远端关节面向尺侧倾斜20°~25°分型：伸直型（colles骨折）向背侧、桡侧移位，尺侧倾斜消失。餐叉样畸形、枪刺样畸形。屈曲型（Smith骨折）向桡侧、掌侧移位。9、手舟骨骨折掌侧腕横韧带附着于手舟骨结节部，其余表面多为关节软骨所覆盖，血液供应较差，故除结节部骨折愈合较好外，其余部位骨折容易发生迟缓愈合，不愈合或缺血性坏死。临床表现：鼻烟窝部肿胀、压痛，掌骨纵向叩击痛。固定：鼻烟窝处加棉花球固定垫，夹板固定。腕关节背伸25°~30°，尺偏10°、拇指对掌、前臂中立位。掌骨骨折第1掌骨基