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滁州市二级医院康复医学科质量控制督查标准评分项目分值评分方法检查方法得分一、科室设置5未独立设置康复医学科，不得分1.病床设置2（1）二级医院床位数达到医院总床位数的2.5%。记2分；（2）床位数不达标者，扣2分；医院提供、现场查看2.业务用房3（1）二级医院门诊和治疗室总使用面积不少于500m2，记1分。（2）独立设置康复评定室、物理因子治疗室、运动治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室和康复工程室，记2分，每少1项扣1分。现场查看二、人员配备121.康复医师31.每床至少配备0.1名医师，每缺一名医师扣0.5分；2.二级医院至少有2名具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，每缺少1名，扣2分。医院提供、现场查看2.康复治疗师3每床至少配备0.1名康复治疗师。每减少1名，扣0.5分。医院提供、现场查看3.康复护士1每床至少配备0.1名护士，每少1名扣0.5分。4.康复工程师1有专职或兼职的康复工程技师记1分。现场查看5.从业人员资质4（1）科室所有康复医师执业类别为临床医学、执业范围为康复医学的记4分；不符合标准的每缺一名扣0.5分。（中医院符合针灸、推拿、骨伤专业者可纳入计算）（2）康复治疗师（针灸、推拿治疗师除外）均具有治疗士及以上职称，记4分；每有1名无证治疗师（毕业3年内不计入考核），扣医院提供康复医师执业证书及康复治疗师上岗证0.5分。三、设备与器材151.康复评定设备5配备肌力评定设备、关节活动评定设备、平衡功能评定设备、认知功能评定设备、言语评定设备、作业评定设备等。全部达标，记5分；每少1项扣0.5分。现场查看2.物理因子治疗设备3配备低频电疗设备、中频电疗设备、高频电疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、传导热治疗设备、牵引治疗设备等。全部达标，记3分；每少1项扣0.5分。。现场查看3.运动治疗设备3配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、手肌力训练设备（训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器等）、肩及前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、治疗床及悬挂装置、功率车、助行器、连续性关节被动训练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、平衡训练设备、功能性电刺激设备、儿童运动训练器材等。全部达标，记3分；每少1项扣0.5分。现场查看4.作业治疗设备2配备日常生活活动作业设备、手功能作业训练设备、模拟职业作业设备、娱乐性作业活动等。全部达标，记2分；每少1项扣0.5分。现场查看5.言语与认知治疗1配备言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知训练设备等。全部达标，记1分；每少1项扣0.5分。现场查看6.康复工程1配备临床常用矫形器、辅助具制作设备。有记1分；无扣1分。现场查看7.传统康复治疗1配备针灸、中药熏（洗）蒸等中医康复设备。全部达标，记1分；每少1项扣0.5分。现场查看四、开展医疗服务项目及能力15现场抽查1.康复医疗服务5考核2名康复医师和1名治疗师针对疾病损伤引起的功能障碍，以恢复期临床康复为重点，可提供早期、专业的康复医疗服务，并建立与相关临床科室的有效联系，开展相关疾病的床旁早期康复。具体包括神经系统疾病、骨关节肌肉系统及创伤术后康复、儿童相关疾病的康复以及慢性疼痛康复等疾病。对于患者在治疗期间可能出现紧急、意外情况具备完善的处置预案和处置能力。考核不合格扣1分/人，不熟练扣0.5分/人现场查看2.康复关键医疗技术102.1评定技术：掌握肢体运动功能评定、活动和参与能力评定、生存质量评定、平衡功能评定、运动及步态分析、作业分析评定、言语及吞咽功能评定等。5每少一项扣0.5分，扣完为止。现场查看2.2康复治疗技术：运动治疗、物理因子治疗、作业治疗、言语吞咽治疗、认知治疗、传统康复治疗、康复工程等。5未开展一项治疗扣0.5分，扣完为止。医院提供、现场查看五、质量管理131.科室成立质量管理小组1未成立者不得分医院提供2.科室制定并实施完善的康复业务管理规范、操作流程和质量控制标准2每少1项扣0.5分，查看原始记录。科室提供3.建立继续教育制度，全科医护人员培训制度、治疗技术人员培训制度2查看原始培训记录科室提供4.与相关临床科室建立康复协作关系，康复治疗师能深入临床开展早期康复治疗3未开展早期介入者不得分，查看原始记录。科室提供5.平均住院日：二级医院≤30天1医院提供6.各类康复设备维护良好，每3月检查一次，设备完好率≥90％1科室提供7.医院所有康复专业业务、设备及康复人力资源均统一由康复科开展和管理3医院提供、现场查看六、落实医疗质量核心制度40现场抽查病历20份：脑卒中4例（脑梗死、脑出血各2例），脑损伤2例、脊髓损伤2例、颈腰痛6例、骨关节功能障碍2例、其他疾病3例、死亡病例1例（无死亡病例说明后另行选择补齐1例）。病历要求患者住院时间超过1周以上。病历以在架或3个月内归档病历为主，若病种数量不全，时间可适度延长。抽查病历病案号为：抽查病历1.落实三级医师查房制度51.各级医师按规定查房.查房内容符合要求；2.保护患者隐私和知情同意权；3.三级查房病程记录符合要求。一项未做到扣1-2分抽查病历2.会诊制度落实21.会诊医师资质、会诊时限符合要求；抽查病历2.会诊单、会诊记录完整、规范。上述一项不符合扣1分3.分级护理制度落实21.护理级别合理、护理级别明确标识。；2.根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。上述一项不符合扣1分4.值班及交接班制度落实51.值班医师有资质及配班符合要求，一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗；2.抽查一线值班医师、住院总医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。3.抽查二线班对危、急症患者等重点患者病情掌握值班医师资质不符合扣2分；交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣1分。查看资料、询问值班医生对重点患者是否掌握5.疑难、危重病例讨论制度51.有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；2.讨论由科主任或具有高级职称的医师主持；3.在科室疑难病例讨论本上规范记录；一项不符合扣1-2分。抽查病历6.急危重患者抢救制度51.危重患者抢救主持人必须为中级职称以上医师，抢救记录及时完成，记录内容符合规范；2.对病危/病重患者，经治医师或值班医师应及时进行医患沟通并做好记录，请患者家属签字确认，抽查病历3.及时开具《病危/病重通知单》家属签字后存入病例一份；一项不符合扣1-2分7.死亡病例讨论制度落实41.死亡病历每例均及时讨论，主持人为副主任医师及以上人员；2.讨论程序、记录内容符合规范要求。检查科室1例死亡病例讨论记录，讨论不规范扣1-2分，记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），扣1-2分。抽查病历8.查对制度31.患者按规定佩戴腕带；2.医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等）识别患者身份；一项不符合扣1分。现场查看9.危急值报告制度31.危急值接收及时、准确记录接收时间、接收人员姓名；2.及时通知医师，处理及时，并详细记录危急值处理流程。一项不符合扣1-2分。抽查病历、查看危急值登记本10.病历管理制度61.病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；2.病历包括康复治疗计划、康复评定、康复治疗知情同意书；一项不符合规范扣1-2分。抽查病历标准分值100合计得分督查结果：专家签名：年月日