肾癌内科治疗

肾癌内科治疗临床路径一、肾癌内科治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。西医诊断：第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101）。转移性或不可切除的肾细胞癌。中医诊断：第一诊断为内科癌病（TCD编码：BNL000）（二）诊断依据。西医诊断：根据《NCCN肾癌指南（2015版）》以及2013版卫生部《肾细胞癌诊断治疗指南》。1.临床症状：血尿、腰痛、腹部肿块，伴随症状如高血压、贫血、消瘦、发热、血沉增快及转移引起的症状如骨痛、骨折、咳嗽、高钙血症也常见。2.体格检查：腹部检查，左锁上淋巴结检查等。3.一般情况评估：体力状态评估。4.辅助检查：胸、腹部影像学检查，血常规及生化检验、血肿瘤标记物，肾功能，肾穿刺活检（明确诊断时）与肾血管造影检查等。5.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。内科癌病症候诊断：1．湿热蕴结证：精神委顿，身体沉重，周身困乏，时有低热，腰部或腹部肿块日渐增大，腰痛明显，伴坠胀不适，小便短赤或血尿不止，口渴，纳少，恶心，舌苔白腻或黄腻，舌质红，脉滑数或濡数。2．瘀毒内阻证：面色晦暗，腰部或腹部肿块日渐增大，肿块固定，伴腹腰部疼痛加剧，发热，口渴，食欲不振，舌苔薄白，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩。3．肾阴不足证：形体消瘦，虚弱无力，手足心热，腰痛喜按，腰腹部肿块，口干舌红，苔薄少或光剥，脉沉细。4．脾肾阳虚证：面色苍白无力，神疲乏力，心悸气短，形体消瘦，不思饮食，腰腹部肿块疼，四肢不温，尿血色淡不止，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。（三）进入路径标准。1.西医第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101），有明确病理细胞学诊断。中医第一诊断为内科癌病（TCD编码：BNL000）2.符合内科治疗适应症、无相关禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）临床路径标准住院日为≤7天。（五）住院期间的检查项目。1．必需的检查项目(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血；(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血常规；(3)腹部B超、胸部CT平扫、腹部CT平扫+增强、心电图；(4)细胞学检查、病理检查（明确诊断时）。2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如（1）骨扫描；（2）头颅MRI；（3）PET-CT；（3）超声心动图；（4）肿瘤标志物；（5）肾血管造影；（6）合并其他疾病的相关检查。（六）治疗前准备。1.体格检查、体能状况评分。2.无相关禁忌。2.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。（七）内科治疗方案根据《NCCN肾癌指南（2015版）》以及2013版卫生部《肾细胞癌诊断治疗指南》，结合患者的病理分型、分期和身体状况选择方案和剂量。(以下方案选一)1.免疫治疗（1）IL-2低剂量IL-2方案7.2万IU/kgivgttq8hd1-d5q2w大剂量IL-2方案(6.0-7.2)*105IU/[kg8h]ivgtt(15min)d1-d5q2w（2）干扰素干扰素3-10MIU/(m2d)im或SC3次/周*12周（3）IL-2联合干扰素12周IL-2100-200MIUim或SCqod干扰素300-600MIUim或SCqod2.靶向治疗（1）索拉非尼400mgpobid（2）舒尼替尼50mgpoqd连续4周休息2周（3）阿昔替尼5mgpoqd（4）依维莫司10mgpoqd（5）贝伐珠单抗联合干扰素1年贝伐珠单抗10mg/kgivgtt1次/2周干扰素9MIUdim或SC3次/2周（八）中医治疗方案1．分型论治（1）湿热蕴结证治法：清热利湿，活血散结。推荐方药：八正散加减。萹蓄、滑石、瞿麦、甘草梢、车前子(包煎)、黄柏、半枝莲、白毛藤、马鞭草、土茯苓、生地黄等。（2）瘀毒内阻证治法：活血祛瘀，理气消结。推荐方药：大黄䗪虫丸加减。大黄、䗪虫、水蛭、莪术、桃仁、鳖甲、白芍、赤芍、生地、黄芪等。（3）肾阴不足证治法：滋阴补肾，凉血解毒。推荐方药：六味地黄汤加减。生地黄、山茱萸、茯苓、山药、泽泻、鳖甲、牡丹皮、枸杞子、半枝莲、白毛藤等。（4）脾肾阳虚证治法：温补脾肾，益气养血。推荐方药：金匮肾气丸和八珍汤加减。肉桂、附子、山茱萸、人参、黄芪、山药、白术、茯苓、当归、白芍、熟地、半边莲、干蟾、陈皮、大枣等。2．辨病用药在辨证论治的基础上,可以加用具有明确抗癌作用的中草药,如山慈菇、天龙、夏枯草、白花蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半边莲、半枝莲、龙葵、蛇莓、菝葜、土茯苓、冬凌草、猕猴桃根等。3．辩证选择口服中成药根据病情选择应用康莱特胶囊、平消胶囊等。4．外治法:(根据病情选择)穴位贴敷疗法：降逆止呕、止吐散由半夏、吴茱萸、丁香、细辛、旋覆花、白术、党参按固定比例由中药粉碎机加工成药粉,使用前用姜汁调成糊状搓成药丸（约5g）备用。用药前清洁穴位皮肤后进行穴位贴敷,用麝香壮骨膏固定。穴位选择：中脘、神阙、内关(双)、足三里(双)、),每次选择4个穴位敷药，每个穴位交替选择以防皮肤过敏不适。每日更换1次中药薰洗：选生黄芪、桂枝、桑枝、红花等按比例研沫温水熏洗治末梢神经炎。耳穴埋豆：取交感、皮质下、胃、脾等耳穴用王不留行固定于穴位上，间断按压降逆止吐。穴位注射：甲氧氯普安10-20mg或654-210mg双足三里穴位注射降逆止呕。艾灸治疗：清艾条温灸足三里、胃脘、脾俞等10-15分钟以温阳健脾穴位按摩：取中脘、天枢、脾俞、胃俞等治疗腹胀取中脘、天枢、大横、关元等治疗便秘中药灌肠：润肠通便中药保留灌畅以润肠通便。5．针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、位埋线和拔罐等方法。6．其它疗法根据病情需要选择，酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如神灯、中药离子导入、射频肿瘤治疗仪等。（九）治疗期间及治疗后必须复查的检查项目。1.血常规：建议每周复查1-2次。根据具体治疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.肝肾功能：每2周酌情复查1次。根据具体治疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。（十）治疗中及治疗后治疗。治疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。（十一）出院标准。1.完成既定住院治疗流程；2.无发热等感染表现；3.无Ⅲ度及以上的恶心、呕吐及腹泻（NCI分级）；4.无未控制的癌痛；5.若行化验，无需干预的异常结果；6.无需干预的其他并发症。（十二）变异及原因分析。1.治疗前、中、后有严重感染、贫血、出血、穿孔、间质性肺炎、肠炎及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.治疗中出现严重骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、心脏毒性等。4.高龄患者根据个体化情况具体实施。5.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。6.其他患者方面的原因等。二、肾癌内科治疗临床路径表单适用对象：1.西医第一诊断为第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101）；2.中医诊断：第一诊断为内科癌病（TCD编码：BNL000）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天日期住院第1天住院第2-4天住院第3-5天住院第7天（出院日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□中医四诊信息采集、进行中医证候判断□书写病历□开具常规检查、化验单□与患者或家属沟通,交代病情,并签订常规医疗同意书、临床路径同意书□上级医师查房□中医四诊信息采集、进行中医证候判断、调整中药处方1-2次□完成治疗前准备根据体检、彩超、穿刺病理结果等，行病例讨论，□确定治疗方案□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写□签署治疗相关知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待治疗注意事项□上级医师查房与评估□初步确定治疗方案□免疫/靶向/生物治疗□住院医师完成病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及治疗后注意事项□完成出院记录、病案首页、出院证明等书写□向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱长期医嘱：□肿瘤放疗科护理常规□分级护理□饮食类型□中心静脉置管护理□PICC置管护理□陪护一人辨证施治□中药一日一剂□中药及中成药特色疗法（至少选择一种）□穴位贴敷治疗□气压治疗□普通针灸□头针治疗□夹脊针治疗□腹针□电针治疗□灸法□耳穴埋豆治疗□艾灸条治疗□中药涂擦治疗□穴位注射治疗□穴位按摩治疗□中药离子导入□BILT治疗□辨证选择中药注射剂临时医嘱□血常规、尿常规、粪常规+隐血□肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血常规□心电图□腹部彩超、胸腹部CT□超声心动、骨扫描（视患者情况而定）□其他检查(必要长期医嘱：□肿瘤放疗科护理常规□分级护理□饮食类型□中心静脉置管护理□PICC置管护理□陪护一人辨证施治□中药一日一剂□中药及中成药特色疗法（至少选择一种）□穴位贴敷治疗□气压治疗□普通针灸□头针治疗□夹脊针治疗□腹针□电针治疗□灸法□耳穴埋豆治疗□艾灸条治疗□中药涂擦治疗□穴位注射治疗□穴位按摩治疗□中药离子导入□BILT治疗□辨证选择中药注射剂内科基础治疗：□抑酸护胃药□止吐药□保肝药□营养支持（必要时）□止痛药（必要时）□升白细胞、血小板药（必要时）□抗感染（必要时）□止咳化痰药（必要时）□止血药（必要时）□骨转移药（必要时）□降压药（必要时）□降糖药（必要时）□对症处理（必要时）临时医嘱：□免疫/靶向/生物治疗□复查血常规、肝肾功能、电解质等□对症处理临时医嘱：□离院带药□中药一日一剂□通知出院□门诊随诊□每周复查血常规一次时)□头颅CT或MRI□肾血管造影□血型鉴定□输血前检查□乙肝七项静脉通道准备□中心静脉穿刺置管术□PICC置管术□对症处理主要护理工作□入院介绍□入院评估□指导患者进行相关辅助检查□治疗前准备□宣教□心理护理□观察患者病情变化□定时巡视病房□协助患者办理出院手续□出院指导，重点出院后用药方法病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名