老年非心脏手术围手术期心血管评估与处理

老年非心脏手术围手术期心血管评估与处理北京解放军总医院南楼综合科谢晓华教授随着人类进入老年化社会和医学技术的发展，老年人接受手术治疗的机会增加，由于老年人脏器老化与合并症增加，使医生在围手术期面临的挑战也越来越大，其中关于老年围手术期心血管内科评估与处理，成为老年人手术预后的关键，并受到麻醉界的普遍关注。一、心脏病人术前评估与处理1、临床状况的评估1)心功能评估一般而言，心功能Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉与手术的耐受性较好，Ⅲ级的病人麻醉有一定的危险性，Ⅳ级的病人麻醉与手术危险性很大。目前心功能的评估主要依据临床症状和体征及相关影像学检查做出判断，但是以病人的主观感觉进行的心脏功能分级，因个体耐受性的不同而有明显的差异。另外，心功能不全的病人经治疗，肺循环和体循环淤血的症状虽然减轻甚至消失，但其心脏病变依然存在甚至相当严重，所以术前心功能分级对评估只能起到诊断作用，对实际处理只能作为参考。2）临床心脏危险因素评估①急性充血性心力衰竭(CHF)是围手术期的主要危险因素。②缺血性心肌病在围手术期发生心肌梗死和心功能障碍的危险性较高。③非缺血性原因所致心衰在老年人中并不少见，主要与心肌老化有关。④严重心律失常多为合并心肌缺血时预后不佳。既往有心肌梗死病史者为重度危险，对于心肌梗死患者的评估有赖于心梗距手术的时间。急性心肌梗死4周内为急性期，6-8周内手术危险性增加。进一步的评价包括心脏功能和心律失常及其他临床症状。不稳定型心绞痛的围手术期心肌梗死的发生率为25%-35%。这些病人延期4周手术和进一步的内科治疗更有是有益于预后。对于稳定型心绞痛，可通过运动负荷试验评估手术风险。如果患者轻度活动后就发生胸痛和气急，则较易在围手术期发生心肌缺血和左心功能不全。3）对心脏病人非心脏手术的危险性评估目前普遍采用的是Goldman计分法（表1）。每级计分与心脏病发病率的危险性相关（表2）表1Goldman多因素心脏危险因素参数计分病史心肌梗死〈6月10年龄〉70岁5体检第三心音、颈静脉怒张等心衰征象11主动脉瓣狭窄3心电图非窦性节律，术前有房早7持续性早搏〉5次/分7一般内科情况差PaO28.0kPa,PaCO26.7kPa,k+3mmol/L,BUN18mmol/L,Cr260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床3胸内胸外或主动脉外科3急诊手术4总计53表2Goldman分级及各级病人非心脏手术后并发症及病死率分级计分明显非致命性并发症并发率病死率1级0~5分0.7%0.2%2级6~12分5%2%3级13~25分11%2%4级≥26分22%56%1~2级的病人其手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术。进行量化评估的方法与种类繁多，临床应用中应对每种评估方法的利弊有深入了解。除通常采用的心功能分级法外，目前较为常用的是Goldman指数。如已行心脏超声检查，则可根据患者射血分数(EF)估测心功能，如EF降低往往提示左室壁运动功能已受影响。下列数值可供参考：正常(EFO．55)；左室壁运动功能轻度障碍(EF介于O．40一O．55)，相当于心功能l—ll级；左室壁运动功能中度障碍(EF为O．25一O．4O)，相当于心功能Ⅲ级；左室壁运动功能重度障碍(EFO．25)，相当于心功能Ⅳ级。对心功能Ⅲ一Ⅳ级的患者，麻醉的难度和手术风险均很大。2、评估所需的特殊检查可进行心电图、24小时动态心电图、超声心动图、放射性核素血管造影、门血池影像及心脏导管检查等进行评估。3、心脏病人术前处理1）一般处理：休息、吸氧、心能量储备。2）对因处理：①
控制高血压，除紧急手术外，择期手术应在血压得到控制后再进行，应尽可能使舒张压控制在13.3kPa以内。对术前血压控制良好的病人，其治疗用药应持续至手术日晨，控制不满意者应调整用药，使高血压治疗达到理想水平后再行手术。②
改善心肌供血③
纠正心律失常④
调整术前心脏病用药见表3表3术前药物的参考停药时间药物停药时间洋地黄类药物术前24小时为止β受体阻滞剂术前夜为止钙通道阻滞剂术日晨为止利尿药术前夜为止阿司匹林术前2周为止华发林术前2~3天为止二、手术期常见心血管并发症的诊断及处理（一）低血压（90/60mmHg）1、原因：麻醉及手术期间易发生低血压，主要原因有，失血、全麻过深、麻醉药对心血管的抑制作用、心律失常、体位改变、缺氧和/或二氧化碳蓄积、椎管内麻醉平面过高、心衰或心梗等。2、处理：对原因加以纠正。根据CVP或PCWP补足血容量，调整麻醉深度维持良好通气。至于低血压由于外周血管阻力降低所引起者，可先适当补充血容量，然后应用α肾上腺受体激动药，小剂量应用，按需重复。若同时伴有心律减慢可加用阿托品0.5mg静注或麻黄碱5-10mg替代，疗效不够理想可改用多巴胺1-1.5mg静注。低血压因心功能不全引起，时常伴有血管阻力增加、心排血量低，除强心外，合理调整血容量后，应及早应用血管扩张药。（二）高血压1、原因：患者精神紧张、术前用药量不足、全麻深度不够或部位麻醉止痛不全、操作引起强烈交感应激反应、早期缺氧和/或二氧化碳蓄积、输血或输液过量等，原有高血压患者。2、处理：高血压在围术期的主要风险在于：(1)对应激亢进，对麻醉及心血管药物产生异常血压反应。(2)在脊麻及硬膜外阻滞后有出现严重低血压的可能。(3)心脑血管病变及肾功能受损所致的潜在意外。处理原则有：注意控制血压。术中可保持血压略低于术前水平，波动范围不超过原来血压水平的20％，并保证冠脉、脑和肾的灌注。首先是对因治疗和预防；如调整麻醉深度，达到完全止痛；保证良好的通气，使动脉血气在正常范围。经上述处理血压仍高且伴心率增快时可首选艾司洛尔0.2-0.4mg/kg静注按需要重复；另可选用普萘洛尔和拉贝洛尔。如果舒张压升高为主则可采用肼苯哒嗪或双氢肼苯哒嗪静注，5mg-10mg，此药作用时间短，持续时间长。对血压升高但心率不快的老年人首选乌拉地尔，使用相对安全，静注初量12.5-25mg，需要时5min重复，或以0.1-0.2mg/kg/h静滴维持。在高血压伴心动过速患者急诊手术中，联合应用硝酸甘油和拉贝洛尔可以快速、平稳控制血压，降低心率，维持血流动力学稳定。高血压伴心肌缺血患者首选静脉用硝酸甘油。术后注意止痛及排尿，因疼痛或尿潴留会导致严重的高血压。（三）心功能不全1、病因与诊断：术中的左心功能不全的症状和体征不易检出。左心衰竭和心排血量减少伴急性肺水肿，常见于严重高血压、冠心病患者，当其术中心率急剧加快，或肺循环阻力增加，要高度警惕急性心功不全；右心衰竭为主相对少见，以中心静脉压升高为主要表现。2、治疗原则与方法：减轻心脏前后负荷，增加心肌收缩力、减轻肺充血；充分供氧和预防严重心律失常。一般采用扩血管利尿强心等措施。具体方法与措施：1）使用气道持续正压或呼气末正压，一般为0.5-1.0kPa，保证氧供；2）调整麻醉用药：(1)心衰患者对阿片类、苯二氮革类和异丙嗪术前药耐受良好。(2)诱导时使用琥珀胆碱可能发生心搏停止，可选用短效非去极化类肌松药。(3)许多麻醉药物可加重心力衰竭，静脉或静吸复合麻醉中可适当增加芬太尼用量，亦可选用吗啡，因其可降低肺循环压，有益于缓解肺水肿。应用少量的吸入麻醉药复合以笑气为宜。如出现肺水肿应考虑使用间歇正压通气(IPPV)以节省呼吸作功。(4)麻醉中由于患者心血管系统耐受性差，易出现低血压，故需严密监护并及早纠正。通常需要行左房压和右房压的有创监测，并尽可能维持术前水平。(5)需应用正性肌力药和减少后负荷的血管扩张药来维持心输出量，如多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农等。3）药物治疗，见表4。表4药物治疗作用与剂量选择作用药物用法控制室上性心动过速或快速房颤洋地黄0.2-0.6mg/次静注提高心率和心排血量异丙肾上腺素1-25μg/min滴注增加心肌收缩力和心率，降低肾血管阻力，肾小球滤过率增加，外周多巴胺小剂量2-4μg/kg·min滴注血管阻力降低或不变减轻心脏前、后负荷和心肌耗氧量使动静脉血管均扩张，硝普钠初始剂量6.25μg/min滴注扩张动脉为主，可同时出现正性肌力作用和心率加速酚妥拉明5mg/次静注,0.3mg/min滴注扩张静脉、减低心脏前负荷硝酸甘油初始剂量10-20μg/min滴注（四）心律失常1．原因和诱因：围手术期的心律失常60-80%的发生率。麻醉中心律失常发生率为70%。主要原因为病人术前原有心血管疾病及麻醉方法与药物对心脏的影响，以及手术的操作、缺氧、水电解质和酸碱平衡失调、自主神经功能紊乱和麻醉中低温等。2.围手术期常见的心律失常与处理，见表5。(1)窦性心动过速，超过130次/分：可使用艾司洛尔或心得安；窦性心动过速伴心衰，毛花苷丙静脉注射；(2)窦性或结性心动过缓：通常应用小剂量阿托品即奏效；(3)室上性异位节律：一般无需特殊治疗；(4)房颤：关键在于维持基本正常的室性心律。术前应通过洋地黄化控制室性心律．术中可应用艾司洛尔、心得安、维拉帕米或胺碘酮等药物。(5)预激综合征(wolfParkinsonWhiteSyndrome，WPWS)：对于单纯的WPWS患者，如无临床症状及不影响血流动力学可不予处理，也可应用B受体阻滞药和／或胺碘酮预防室上性心律失常的发作。但地高辛和维拉帕米会使其恶化。如并发室上性心动过速、房扑时，可按室上性心动过速予以相应处理。(6)室上性心动过速：药物可用艾司洛尔、维拉帕米或胺碘酮。若以上措施无效，则给予同步除颤，起始量为100J。(7)室性异位节律：若运动时发作频繁，则通常提示有病理改变。可通过应用利多卡因和B受体阻滞药来控制。胺碘酮可用于治疗顽固性室性心律失常。(8)室性心动过速：属严重情况应立刻处置。它不仅降低心输出量，也会导致室颤。治疗包括同步除颤、使用利多卡因或胺碘酮。心室扑动和颤动，非同步电击除颤及心肺复苏。(9)心脏传导阻滞：一般右束支传导阻滞意义不大，但左束支传导阻滞通常提示重要的心脏疾病。II度传导阻滞文氏I型对阿托品或异丙肾上腺素反应较好，除发生Stokes-Adams综合征或心功能衰竭，一般不需起搏器。而II度传导阻滞莫氏II型麻醉下更易发展为III度房室传导阻滞。对莫氏II型及III度房室传导阻滞患者，应在安装起搏器的前提下施行麻醉，并准备好提升血压、增加心率的药物，如麻黄素、阿托品，异丙肾上腺素等，不宜使用新斯的明拮抗肌松药。病态窦房结综合征安装永久心脏起博器。3.麻醉与心律失常：(1)颈丛麻醉期心率增快、血压升高等心血管不良反应发生率高，选择艾司洛尔(esmolo1)治疗颈丛阻滞麻醉期的窦性心动过速，以降低心率，降低窦房结自律性，取得较理想的效果。颈丛麻醉期心血管不良反应通常先用氟芬合剂，血压高者加用压宁定、硝酸甘油等对症处理，经以上处理效果仍欠佳，可选用艾司洛尔治疗。美托洛尔是一种不具内源性拟交感性的心脏选择性p受体阻滞剂，其＆受体阻滞作用较弱。我们用其治疗颈丛阻滞麻醉期窦性心动过速(HR100次/min)30例，在降低心肌做功与耗氧方面取得了较好效果。甲状腺手术病人颈丛阻滞后，由于颈动脉窦及迷走神经部分阻滞使交感神经兴奋性增强，出现BP升高和HR增快。拉贝洛尔具有、B受体阻滞作用，将拉贝洛尔与局麻药混合后用于颈丛阻滞，两药同时起效，从而使BP和HR保持稳定。拉贝洛尔剂量以0．3mg／kg(III组)为最佳，BP和HR均较阻滞前无明显变化。(2)局麻药作用于颈动脉窦压力感受器使其活动减弱或消失，交感神经兴奋，引起动脉收缩压上升，又抑制迷走神经，使心率加速，动脉压也升高。临床表现轻者头昏、胀痛、紧张不适，手术出血量相应增多，重者可由于心肌耗氧量增加，导致心律失常，心肌缺血、心衰，当遇到术前即有心血管系统疾患者，危险性更大。(3)在硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术时CO2气腹后较易发生心动过缓，硬膜外麻醉也可造成心交感神经阻滞，迷走神经张力相对增加，少数患者有发生心跳骤停的危险。在硬膜外阻滞完善的前提下，于插气腹针前静推阿托品，能有效预防LC术中CO2气腹引起的心动过缓