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A.1-1《食品经营许可证》申请书NO：《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》申请书；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；7.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。《食品经营许可证》申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所经营场所仓库地址（如有）就餐座位数加工经营场所面积主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无；3.集体用餐配送单位：□是，□否；4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否；5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营项目1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。申请副本数（份）有效期（年）经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：年月日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。（委托代理人身份证明复印件粘贴处）A.1-2《食品经营许可证》申请审核意见表《食品经营许可证》申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所经营场所仓库地址（如有）主体业态经营项目是否举行听证□是□否听证举行日期听证结论是否现场核查□是□否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注A.1-3核发《食品经营许可证》情况登记表核发《食品经营许可证》情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注不属于被限定人员的声明《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条规定：被吊销许可证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员自处罚决定作出之日起五年内不得申请食品生产经营许可，或者从事食品生产经营管理工作、担任食品生产经营企业食品安全管理人员。因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚的，终身不得从事食品生产经营管理工作，也不得担任食品生产经营企业食品安全管理人员。食品生产经营者聘用人员违反前两款规定的，由县级以上人民政府食品药品监督管理部门吊销许可证申请人身份证号码，无违反《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条规定聘用不得从事食品生产经营管理工作的人员从事管理工作的行为。特此声明！法定代表人或负责人（签字）食品经营单位（盖章）年月日关于食品安全管理人员培训情况的说明南昌市食品药品监督管理局：我公司依据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《餐饮服务许可管理办法》、《餐饮服务监督管理办法》等法律法规的规定，设立了专职食品安全管理岗位，任命为食品安全专职管理员，并对其进行了餐饮服务食品安全培训。（或参加了南昌市食品药品监督管理局组织的餐饮服务食品安全培训，并经考核合格。）特此说明。（签字或盖章）年月日关于成立食品安全管理领导小组的决定为加强本单位食品安全管理，保障餐饮服务过程中的食品安全，进一步明确职责，落实责任，经研究决定，成立食品安全管理领导小组，并设立专（或兼）职食品安全管理员。领导小组的制造商：贯彻落实食品安全管理法律、法规，制定本单位食品安全管理制度，对本单位执行制度情况进行日常检查和定期考核。食品安全管理领导小组名单如下：组长：成员：食品安全专（或兼）职管理员:(签字或盖章)年月日关于餐饮用水的情况说明南昌市食品药品监督管理局：我公司的餐饮用水是自来水公司提供的管网水，无二次供水。（签字或盖章）年月日食品添加剂使用管理制度为规范食品添加剂安全管理，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。一、专店购买采购食品添加剂，应当到证照齐全的食品添加剂生产经营单位或市场采购，实行专店购买，并应当与供应商签订包括保证食品添加剂安全内容的采购供应合同。对采购的食品添加剂应当索取并留存许可证、营业执照、检验合格报告(或复印件)以及购物凭证。购物凭证应当包括供应者名称、供应日期和产品名称、数量、金额等内容。采购进口食品添加剂的，应当索取口岸进口食品法定检验机构出具的与所购食品添加剂相同批次的食品检验合格证明的复印件。二、专账记录建立食品添加剂专用采购台账。食品添加剂入库应当如实记录食品添加剂的名称、规格、数量、生产单位、生产批号、保质期、供应者名称及联系方式、进货日期等。食品添加剂出库使用应当如实记录食品添加剂的名称、数量、用途、称量方式、时间等，使用人应当签字确认。食品添加剂的购进、使用、库存，应当账实相符。三、专区存放设立专区(或专柜)贮存食品添加剂，并注明“食品添加剂专区(或专柜)字样”。四、专器称量配备专用天平或勺杯等称量器具，严格按照包装标识标明的用途用量或国家规定的用途用量称量后使用，杜绝滥用和超量使用。五、专人负责由专(兼)职人员负责食品添加剂采购。采购人员应当掌握餐饮服务食品安全法律和相关食品添加剂安全相关知识以及食品感官鉴别常识。餐饮服务单位主要负责人与负责食品添加剂采购和餐饮加工配料的人员分别签订责任书。食品安全管理员、厨师长定期检查食品添加剂采购、索证索票、台账记录、贮存及使用等情况。食品添加剂专用采购台账、使用台账以及索取的相关证照、产品检验合格证明等要妥善保管，不得涂改、伪造，保存期限不得少于2年。食品添加剂使用公示制度为规范食品添加剂和调味料公示管理工作，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。一、需要公示的食品添加剂和调味料包括：加工过程中使用的所有食品添加剂、酱油、醋、盐、八角等各种香料。二、需要公示的食品添加剂和调味料基本信息包括：品名、生产厂家、生产许可证编号、供货单位等。三、公示的基本信息要与实际使用的食品添加剂和调味料相符，不得提供虚假信息误导消费者。使用的食品添加剂和调味料有变化的要及时更换公示信息。四、采购的食品添加剂和调味料要专店采购、专账记录、专区存放、专器称量、专人负责，并按照有效期使用。严禁采购和使用无合法生产资质以及标签不规范的食品添加剂和调味料。五、公示栏应按照规定悬挂，便于公众了解相关信息。食品加工操作规程采购验收操作规程（一）采购的食品、食品添加剂、食品相关产品等应符合国家有关食