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锁骨下动脉盗血综合征焦作市人民医院一、病因与病理锁骨下动脉盗血综合征(subclavianarterystealsyndrome)是锁骨下动脉起始端或无名动脉近心端发生狭窄或闭塞，见图3－65，引起同侧椎动脉血流逆行流入锁骨下动脉远端，从而导致椎一基底动脉供血不足所产生的症候群。锁骨下动脉盗血综合征的病因是动脉粥样硬化、动脉炎、动脉畸形(锁骨下动脉发育不全)及动脉受压等，产生锁骨下动脉近心端狭窄或闭塞，而造成锁骨下动脉盗血，椎动脉与锁骨下动脉之间的压力梯度发生颠倒，使同侧椎动脉血流反向流回锁骨下动脉远端。二、临床表现主要症状为头晕、发作性昏厥、上肢麻木、无脉，伴有视物不情，双侧上肢血压相差20mmHg(2.6TkPa)以上，或上肢血压测不出，患侧颈部可闻及血管杂音。大多数病人以上肢脉搏减弱或无脉就诊。三、超声表现1、二维超声表现于胸骨上窝探测锁骨下动脉，追踪锁骨下动脉起始部有狭窄或闭塞改变。大动脉炎所致锁骨下动脉狭窄者，主动脉分支管壁呈较均匀性增厚，为低回声。动脉硬化所致锁骨下动脉盗血综合征，大、中型动脉有动脉硬化斑块回声。若不具备上述特征，应考虑由先天性畸形或动脉受压所致。图3－66为左锁骨下动脉盗血综合征患者，男，48岁，临床表现为左上肢无脉，于胸骨上窝探查左锁骨下动脉二维超声图像，显示主动脉弓(AO)、左颈总动脉(L—CCA)及左锁骨下动脉(L—SCA)，箭头示锁骨下动脉起始段腔内充满实质性回声。2、彩色多普勒表现锁骨下动脉轻度狭窄者，椎动脉的彩色血流色彩应与同侧颈总动脉相同，而锁骨下动脉中度狭窄者，椎动脉彩色血流色彩在每个心动周期中出现“红、蓝”交替现象；严重狭窄者，在整个心动周期中椎动脉与颈总动脉血流色彩完全相反。图3－67为锁骨下动脉盗血综合征患者，左颈总动脉与左椎动脉纵切彩色血流图像，显示左颈总动脉(L－CCA)彩色血流呈红色，椎动脉(L－VA)血流却呈现蓝色。图3－68为左颈总动脉与左椎动脉纵切彩色血流图像，设定颈总动脉血流为蓝色，椎动脉血流则与图3－67相反，呈红色，颈总动脉呈蓝色血流图像。图3－69为不完全性左锁骨下动脉起始部闭塞患者，男，47岁，临床表现左上肢脉搏减弱。于胸骨上窝探查，左锁骨卜动脉起始部彩色血流图像，显示左锁骨下动脉(L－SCA)起始部血管前上壁增厚，厚度约为3.5mm。彩色血流沿血管后下壁通过，彩色血流变细约为1.5mm，血流色彩明亮，最窄处出现彩色血流色彩倒错。图3－70为完全性左锁骨下动脉起始部闭塞患者，同侧椎动脉汇入锁骨卜动脉处椎动脉纵切彩色血流图像，显示左颈总动脉(L－CCA)彩色血流呈红色，椎动脉(L－VA)却呈现蓝色血流图像，于椎动脉汇入锁骨下动脉(SCA)处的锁骨下动脉腔内，彩色血流呈红蓝各半，互不干扰的旋流图像。3、脉冲多普勒表现检测椎动脉血流应在平静状态下进行，在上肢强烈运动后，会使椎动脉反向血流加速，而影响检测结果。不同程度锁骨下动脉近端狭窄的脉冲多普勒表现：(1)轻度狭窄：表现为同侧椎动脉血流频谱于收缩期早期只有短暂反向低速血流，收缩中晚期及舒张期为正向血流，正向血流速度大于反向血流速度，见图3－71－A。同侧肱动脉血流频谱仍有舒张期的反向血流，见图3－71－B。(2)中度狭窄：表现为同侧椎动脉血流频谱于收缩期出现反向血流。舒张期为正向血流频谱，正向血流速度与反向血流速度大致相同，见图3－72－A。同侧肱动脉血流频谱，舒张期反向血流几乎消失，舒张中晚期无明显血流信号，见图3－72－B。(3)严重狭窄或闭塞：表现为同侧椎动脉血流频谱在收缩期与舒张期均呈反向血流频谱，见图3－73－A。同侧肱动脉血流频谱，为单相低速血流频谱，舒张期反向血流消失，出现明显舒张期正向血流，见图3－73－B。在锁骨下动脉狭窄处血流速度可帮助判定狭窄的程度，狭窄严重者的血流速度可达553cm/s以上，呈湍流频谱，完全闭塞时无血流信号。患侧上肢进行加压、减压试验观察频谱及彩色血流改变，对该综合征诊断有帮助。加压减压试验方法：先检测在平静状态下患侧椎动脉的血流频谱，然后用血压计袖带缚于患侧上臂，向袖带充气使汞柱上升到大于患者动脉收缩压，观察频谱变化，维持这个水平约半分钟后，快速放出袖带气体，使汞柱下降为零，再观察椎动脉频谱改变。患侧上肢动脉加压后，使上肢动脉压力增加至大于椎动脉时，血流方向流向颅内，红色血流增强，正向血流频谱速度加快；减压后，使上肢动脉压力明显低于椎动脉，椎动脉血流反向流入锁骨下动脉远端，使椎动脉彩色血流蓝色更明亮，或由红变蓝，血流频谱由正向变为反向，或反向血流速度增加。锁骨下动脉起始部严重狭窄或完全性闭塞者，不需做上肢加压试验，椎动脉彩色血流即表现为双期反向血流频谱图，色彩与同侧颈总动脉相反的彩色血流图像。图3－74为锁骨下动脉起始部不完全性闭塞血流频谱图，显示血流速度加快达175cm/s，频带增宽，出现舒张期正向血流，其流速为60cm/s，呈单相血流频谱。颈动脉狭窄颈动脉内中膜厚度＜1.0mm,分叉处＜1.2mm,管腔后壁较清，在后壁测量。1、二维超声略。2、彩色多普勒显像：颈动脉的彩色多普勒应用有以下几个方面：①有效显示颈动脉：在一般情况下，二维声像图能够清晰显示颈动脉管壁和管腔。当颈部较粗，颈动脉位置较深时尤其探查颈内动脉时，二维声像图质量会受到一些影响。如加用彩色多普勒则能有效地显示出内壁轮廓。②有效显示斑块：当斑块回声很低时，或低回声斑块位于前壁时，仅依据二维声像图难以做出正确诊断，如果未引起血流动力学障碍(内径减小＜40％)，脉冲多普勒也难以做出相应的诊断；而彩色多普勒能显示相应位置血流“充盈缺损”。③了解狭窄引起的血流动力学改变，引导脉冲多普勒探查，如果斑块引起管腔内血流动力学改变时，彩色多普勒显示狭窄开口的血流呈湍流，即“镶嵌”样血流或混叠(图104—10)。在极重度狭窄的病例中，则无湍流区。④确定斑块表面的溃疡：在斑块表面出现溃疡时，彩色多普勒显示斑块缺损内有血流信号充填。⑤计算颈动脉面积狭窄率(％)：声像图检查可以提供颈动脉狭窄程度的诊断信息，但是，其准确性明显低于彩色多普勒检查。颈动脉的横扫检查可以显示残余管腔的血流充盈状态，通过彩色多普勒诊断仪的狭窄面积计算功能可以自动计算出颈动脉狭窄面积的百分比。方法：连续横切扫查。选择狭窄程度最严重的横切面冻结图像，光描记出血流允盈的面积，即残余管腔面积，再描记原颈动脉的管腔面积，输入(图104－11A)，便获得面积狭窄率。其计算公式为：面积狭窄率＝(1一)×100％理论上，在颈动脉横切扫查时。由于声束与血流垂直而无法获得多普勒血流信号。为了使所查部位的颈动脉有血流充盈，其扫查断面应为斜切面。因为残余管腔面积和颈动脉管腔面积在斜切面上成比例增加，因此，斜切面测得面积狭窄率与实际情况基本一致。在测定面积狭窄率时，应注意调节好各种参数。包括多普勒增益、壁滤波和量程等。如过大的增益，会出现血流“外溢”，低估面积狭窄率；而过低的增益，使低速血流不能被显示而高估面积狭窄率。彩色多普勒的纵切则可以显示颈动脉硬化斑块累及的范围，为诊断提供更多的信息。也可计算颈动脉内径狭窄率(图104－11B)。3.脉冲多普勒：内径减小40％时，一般情况下不会引起血流动力学改变，狭窄处的峰值流速无明显改变或仅轻度升高，此时采用二维图像或彩色多普勒显像对病变进行评估。当管腔内出现较大斑块，内径减小40％时，血流动力学改变较明显。脉冲多普勒频谱能有效地反映这种特征性改变。即狭窄出口处高速射流；远段血管内频谱异常：收缩期加速度减慢，上升支缓慢；“频窗”消失；频带增宽；呈“静脉化”频谱。但应注意以下几种特殊情况：①极重度狭窄，内径减小90％时，狭窄处可探不到高速射流，仅探及流速减低频谱。②动脉狭窄的高速血流是由于狭窄两侧血流的高压力差引起，在外周血管中，由于大多数患者的病变范围广，一条动脉内常有多处狭窄，使偏下游狭窄位置的血流压力差无变化或减小，在这样的情况下，狭窄开口处的血流速度可能正常或降低，而多普勒频谱波形会有一定的改变。③当侧支血流补充狭窄远端血供时，导致狭窄远端压力升高，以致于狭窄远端压力差减小，狭窄处峰值流速与狭窄程度不成正比。因此，应尽可能将二维图像、彩色及脉冲多普勒有机地结合起来，为临床提供更准确的信息。颈内动脉狭窄最多见，而且其血流供应脑组织，最具临床意义。目前关于颈内动脉狭窄的研究最多。Hennerici的颈内动脉狭窄多普勒频谱分级诊断标准见表104－9。