护理文书书写规范要求

唐云兰2018-05-29目录1.护理文书的概念及意义2.护理文书的要求3.书写的具体要求概念：临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。一概念及意义意义：1.护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2.护理文书是医疗文书的重要组成部分。3.护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。4.护理文书是护理质量的重要内容。5.护理文书是教学、科研的重要资料。护理文书包括体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单二.要求(一）基本要求护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。如2018-05-2906:15或2018年05月29日06时15分内容书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号引用正确。起始顶格写，每项记录字、行间不得留有空格。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（格式：带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。（二）书写权限要求书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。（三）修改要求确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。（四）其他三.书写的具体要求体温单医嘱单护理评估单护理记录单体温单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（1）40℃－42℃之间的记录：红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃以下。（5）物理降温30分钟测量的体温以“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（6）外出病人错过时间测体温,下一时间点要补测后绘制。（7）体温不升、拒测等如实反映（8）病人入院首次生命体征要与医生首程一致。（9）体温单与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一致。体温新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次；危/重病人、手术后病人每日至少测量4-6次,连续3天，根据病情变化随时测量低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。高热病人（39℃以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。一般病人常规每日测量1次体温。7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。体温测量的频次呼吸（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。脉搏（心率）和血压--略特殊项目栏入量（1）单位：毫升（ml）。（2）记录频次：将24小时总入量记录在前一日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。出量（尿量）（1）单位：毫升（ml）或次/日。（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等（3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日期栏内。不足24小时按实际时间记录：量/小时数。（4）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“+”表示，尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：3000/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。如不用记量，则直接用C+表示（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。大便（1）单位：克（g）或次/日。（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（3）其他情况：①灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次；“※/E”表示灌肠后大便多次。②“※”表示大便失禁。③“☆”表示人工肛门体重（1）单位：千克（kg）。（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”及“轮椅”表示。护理记录单护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录眉栏填写：科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期（电子记录单已默认有）脉搏体温Spo2血压呼吸直接录病情观察记录的内容患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察的要点护理措施首次护理记录内容（模式）入院时间、方式、原因初步诊断主诉症状生命体征护理相关阳性体征及表现（如压疮等皮肤情况）特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。抢救过程有无管路情况护理级别护理措施住院护理记录（模式）病情变化主诉症状手术患者术前、术后情况与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果病情记录要点：运用P—I—O思路描述护理记录单P-problem(问题)I-intervention(介入、干预、调停)O-outcome(效果)其他儿科患儿护理记录单注意事项儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月；7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余时间遵医嘱执行；7岁以下患儿一般情况只需监测体温。护理记录书写常见问题影响记录真实性的问题编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题;出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一护理记录书写常见问题书写水平的问题关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语、自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围护理记录书写常见问题错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认和涂改不规范编写：继观等替别人签名资料不完整记录不及时，未在规定时间内完成（抢救病人）1.原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时录！！！2.记录体温时一定要有脉搏（心率）、呼吸。3.不管什么原因、什么时间为患者测量生命体征，都应记录在电子病历，体现我们的观察。注意动态交班报告1.眉栏、项目填写齐全,准确无漏项，各项内容没有数量时(如危重患者栏)用“0”表示2.书写顺序：首先出院、转出、死亡的患者，再书写新入院、转入患者，然后依次书写手术、危重、有异常情况或病情突然变化的患者意识障碍：1.嗜睡意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。2.意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。3.昏睡患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。4.谵妄神志恍惚，注意力不能集中5.昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。（1）浅昏迷随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。（2）深昏迷随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。附