护理文书的书写

护理文书书写内容及要求摘要：㈠护理文书的概念㈡护理文书书写基本要求㈢护理文书的内容㈣各种表格的书写要求㈠护理文书的概念：是患者在医院中接受护理过程的护理文书资料是病历中的重要客观资料之一是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故时的重要依据㈡护理文书书写基本要求：1.护理文书应打印或使用蓝黑墨水书写，手写签全名，盖章无效。2.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。打印后出现错字时，应当用双横线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。5.护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，避免使用自编缩略语、俗语、习语。6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日历用公历年，时间用北京时间24小时记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。7.护理文书应当由合法的执业护士书写，书写完毕应签署全名。8.实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签署全名。9.护士长审阅修改护理文书后，应签名，并保持记录清晰可辨。10.为了保持医疗护理记录一致性，护士与主管医师应多沟通和交流。㈢护理文书的内容：①进病历的护理文书：（1）体温单（2）医嘱单（3）危重患者护理记录单（4）手术清点记录单（5）手术安全核查表②不进病历的护理文书：（科室保留二年）（1）病室交班报告（2）生命体征记录单（3）护理计划㈣各种表格的书写要求1.体温单①体温单为表格式。由军卫1号工程自动生成。护士每天应按时输入患者的体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重（每周一次）、手术（分娩）后天数等。②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向填写。⑴入院时间；⑵手术（不写名称）；⑶转科；⑷分娩；⑸出院；⑹死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；⑺外出；⑻体温拒测应写“拒测”。手术日写“手术”字样，次日为第一日，在术后天数栏内填1，依次记录一周。如系第二次手术，体温单打印后，用手写罗马数字“Ⅱ-”在1前，如：Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，以此类推。③体温测试：⑴新入院患者连测三天体温、脉搏，2次/日，如正常改为1次/日（≤十四岁新入院患儿，4次/日，连测三天正常改为2次/日，3岁以下免测脉搏、呼吸）；⑵一级护理测体温、脉搏、呼吸，4次/日；⑶发热者增加测量次数，37.1-38.9℃，4次/日，连测三天体温正常，该为1次/日；⑷39℃以上，测体温、脉搏、呼吸，6次/日，连测三天体温正常，改为4次/日，继续连测三天体温正常，改为1次/日。⑸手术前一天测体温、脉搏，2次/日；⑹体温≥39℃时，均应有物理降温表示（体温单打印后在相应温度点用手画红色“○”，以红色虚线与降温前体温连接）；⑺体温＜35℃，则于34-35℃横线之间写“不升”。④入院时血压正常者，连测三天，每天1次；血压升高或降低者，遵医嘱增加测量次数。七岁以下小孩不测血压（有医嘱者除外）。⑤大便次数：护士应每天询问患者24小时内大便次数，填写在大便格内。无大便用“0”表示；人工肛门、大便失禁用“※”表示；灌肠用“E”表示；如2/3E表示灌肠三次排便二次。⑥摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱记录前一天的总量（液体单位为ml）。⑦体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱），单位为kg，记录在当日栏内。因故不能测量者，须注明原因，如“卧床”。⑧空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、腹围等（长度单位为cm）。2.医嘱单①医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、临时医嘱内容、执行时间、医师签名等。②所有医嘱必须在军卫1号医生工作站中下达、执行。护士应随时进入医嘱单查阅有无新医嘱。医嘱内容及起始时间、停止时间由医师输入。医嘱内容应当正确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达日期、时间，具体至分钟。③护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时（白色）、长期医嘱（灰色）。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，要求先处置，后签名。执行医嘱后根据治疗需要确定用药时间，打印出每个患者的输液单、药疗单、小治疗单等。④各种过敏试验医嘱，必须先处置，待观察结果后再输入试验结果“+”或“-”，试验结果应报告医师。⑤每班护士必须校对上一班执行的医嘱并签名，N班查对当日全部医嘱，护士长对所有医嘱每周总查对一次。⑥临时医嘱取消时，由医师用红色墨水笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达取消该医嘱的医师签名，护士无需签名。⑦一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救结束后，医师应及时补录医嘱。3.危重患者护理记录单危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重症患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。①医生开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重患者护理记录。②日间、夜间均用蓝黑笔书写。③日期记录为：“-月-日”，时间具体到“分钟”。首次记录和跨年的第一次记录应写“年-月-日”。④记录内容：⑴体温单位为℃；⑵脉搏单位为“次/分”；⑶呼吸单位为“次/分”；⑷血压单位为“mmHg”；⑸神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；⑹瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔栏的正下方，对光反射灵敏用“+”，对光反射消失用“-”，对光反射迟钝用“±”表示。⑺入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。⑻出量包括大小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内，大便的单位“g”，水样大便或便血时单位用“ml”。⑼卧位用左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等记录于病情栏内；⑽皮肤记录可用完好、破损、褥疮等，后两项应记录部位、范围、深度、局部处理及效果。⑤详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房情况、伤口情况、引流情况等。客观记录24小时内病情的动态变化。每班总结记录一次，病情发生变化时随时记录。⑥日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情变化随时记录。⑦每日分别于18:00、6:00进行“日间小结”、“24小时总结”出入液量。并将24小时出入量记录于体温单上。⑧因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃液体及丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情栏内说明原因。⑨每次记录应签全名，一次记录多行在最后一行签名。⑩危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。特殊监测结果表示：⑴spo2的记录以数字表示，计量符号位“%”⑵cvp的记录以数字表示，计量单位为“cmH2O”⑶血糖的记录以数字表示，计量单位为“mmol/L”⑷气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药。记录时，以“滴药”、“换药”表示。4.手术清点记录单手术清点记录单是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。5.手术安全核查表手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对患者身份、患者血型、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、用血量等内容进行核对的记录。应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。6.病室交班报告①交班报告填写时间应在各班下班前完成。②一律使用蓝黑墨水笔书写或打印，不得涂改，书写后签全名。③准确填写交班日期、本班患者病情动态。④交班报告书写顺序如下：⑴出院；⑵转出；⑶死亡；⑷入院；⑸转入；⑹手术；⑺分娩；⑻病危；⑼病重；⑽特殊检查、治疗及护理。⑾有异常情况或病情突变的患者。⑤若同一患者在本班内有2项或两项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。⑥交班报告内容要重点突出，简明扼要，医学术语确切，语句通畅，文理清楚；不允许中英文夹杂书写，如P快。病人的诊断、药品要按医师的书写，不得任意更改。交班内容中若有化验结果、出入量、血压、用药等，均应注明单位或浓度、剂量及方法。报告第一行写诊断。第二行开始写具体内容。⑦转出患者交班报告的内容及层次：⑴患者当时的一般情况：生命体征、主诉等不适症状；⑵患者正在进行的治疗、护理措施；⑶将转入的科室名称。⑧入院及转入患者交班报告的内容及层次：⑴性别、年龄、入院时间、入院方式；⑵主诉的不适症状；⑶生命体征；⑷护理查体获得的阳性体征；⑸生活处理情况（包括异常情况或残疾）；⑹护理级别；⑺医嘱饮食要求；⑻治疗、护理措施实施情况及效果；⑼重要的告知项目、效果。⑨手术患者交班报告的内容：包括入手术室时间、行何种手术、采用何种麻醉、回病房时间及生命体征情况，伤口敷料有无渗出、松脱；输液、引流情况，镇痛药使用情况、剂量和效果等。次日手术者，应记录术前准备、用药、睡眠情况等。⑩分娩产妇产前应记录孕次、胎次、产程、胎心、宫缩情况等，产后要记录分娩时间、婴儿性别、流血量、切口、恶露、排尿情况等。7.生命体征记录单生命体征记录单内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、护士签名、页码等。①眉栏逐项填写齐全。②日期记录为：“-月-日”时间具体到“分钟”。首次记录和跨年的第一次记录应写“-年-月-日”。③记录内容：⑴体温单位为“℃”。⑵脉搏单位为“次/分”。⑶呼吸单位为“次/分”。⑷血压单位为mmHg，记录为收缩压/舒张压。⑸各科可根据医嘱或专科特点将每日均要进行的护理观察项目及时间性的护理操作记录在生命体征单上。④执行护士签全名。8.护理计划危重患者护理计划应在医嘱下达后2小时以内，根据病人病情及专科特点制定。简化护理文书后，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。“把时间还给护士，把护士还给患者”，增进了护患沟通，促进了医患和谐。谢谢！