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1附录A计量标准考核(复查)申请书格式计量标准考核(复查)申请书[2013]黔量标证字第××号计量标准名称××××装置计量标准代码125××××建标单位名称贵州省××××计量检测所组织机构代码345××××单位地址贵州省××市××县××××邮政编码55××××计量标准负责人及电话张××，139××××××××计量标准管理部门联系人及电话李××，139××××××××年月日2说明1．申请新建计量标准考核，建标单位应当提供以下资料：1)《计量标准考核（复查）申请书》原件一式两份和电子版一份；2)《计量标准技术报告》原件一份；3)计量标准器及主要配套设备有效的检定或校准证书复印件一套；4)开展检定或校准项目的原始记录及相应的模拟检定或校准证书复印件两套；5)检定或校准人员能力证明复印件一套；6)可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料（如果适用）复印件一套。2．申请计量标准复查考核，建标单位应当提供以下资料：1)《计量标准考核（复查）申请书》原件一式两份和电子版一份；2)《计量标准考核证书》原件一份；3)《计量标准技术报告》原件一份；4)《计量标准考核证书》有效期内计量标准器及主要配套设备连续、有效的检定或校准证书复印件一套；5)随机抽取该计量标准近期开展检定或校准工作的原始记录及相应的检定或校准证书复印件两套；6)《计量标准考核证书》有效期内连续的《检定或校准结果的重复性试验记录》复印件一套；7)《计量标准考核证书》有效期内连续的《计量标准的稳定性考核记录》复印件一套；8)检定或校准人员能力证明复印件一套；9)《计量标准更换申报表》（如果适用）复印件一份；10)《计量标准封存（或撤销）申报表》（如果适用）复印件一份；11）可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料（如果适用）复印件一套。3．《计量标准考核（复查）申请书》采用计算机打印，并使用A4纸。注：新建计量标准申请考核时不必填写“计量标准考核证书号”。3计量标准名称×××检定装置计量标准考核证书号[2013]黔量标证字第××号保存地点医卫实验室206房间计量标准原值（万元）3计量标准类别□社会公用□计量授权□部门最高□计量授权□企事业最高□计量授权测量范围（0.0001～19.999）cGy不确定度或准确度等级或最大允许误差MPE:≤5.0%计量标准器名称型号测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差制造厂及出厂编号检定周期或复校间隔末次检定或校准日期检定或校准机构及证书号剂量仪××××××9026E××××××（0.0001～19.999）cGy××××××MPE:≤5.0%×××××××××有限公司1234××××××1年××××××2014年06月23日××××××中国测试技术研究院校准字第2014×××号××××××主要配套设备星形测试卡×××02×××××××××误差:≤10%××××××有限公司4321×××1年×××2014年06月23日×××中国测试技术研究院校准字第2014×××号×××4环境条件及设施序号项目要求实际情况结论1温度（0～40）℃（0～38）℃符合要求2湿度≤85%RH≤80%RH符合要求345678检定或校准人员姓名性别年龄从事本项目年限学历能力证明名称及编号核准的检定或校准项目张三男3110年本科计量检定员证[2006]计检证黔字第513号医用诊断X射线源李四男329年本科注册计量师注册证××字第F0001号医用诊断X射线源王五男303年本科××法字培训合格证第F0001号医用诊断X射线源5文件集登记序号名称是否具备备注1计量标准考核证书（如果适用）具备2社会公用计量标准证书（如果适用）具备3计量标准考核（复查）申请书具备4计量标准技术报告具备5检定或校准结果的重复性试验记录具备6计量标准的稳定性考核记录具备7计量标准更换申报表（如果适用）具备8计量标准封存（或撤销）申报表（如果适用）无不适用9计量标准履历书具备10国家计量检定系统表（如果适用）具备11计量检定规程或计量技术规范具备12计量标准操作程序具备13计量标准器及主要配套设备使用说明书（如果适用）具备14计量标准器及主要配套设备的检定或校准证书具备15检定或校准人员能力证明具备16实验室的相关管理制度具备16.1实验室岗位管理制度具备16.2计量标准使用维护管理制度具备16.3量值溯源管理制度具备16.4环境条件及设施管理制度具备16.5计量检定规程或计量技术规范管理制度具备16.6原始记录及证书管理制度具备16.7事故报告管理制度具备16.8计量标准文件集管理制度具备17开展检定或校准工作的原始记录及相应的检定或校准证书副本具备18可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料（如果适用）具备18.1检定或校准结果的不确定度评定报告具备18.2计量比对报告具备18.3研制或改造计量标准的技术鉴定或验收资料无不适用6开展的检定或校准项目名称测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差所依据的计量检定规程或计量技术规范的编号及名称医用诊断X射线源0.0001～19.999cGyMPE:≤10%JJG744-2004《医用诊断X射线源》建标单位意见同意申报负责人签字：张三（公章）×年×月×日建标单位主管部门意见同意（公章）×年×月×日主持考核的人民政府计量行政部门意见（公章）年月日组织考核的人民政府计量行政部门意见（公章）年月日