腹膜透析患者贫血管理

便捷高效回归生活腹膜透析患者贫血管理目录1腹膜透析患者贫血的流行病学2贫血对腹透患者预后和生活质量的影响3腹透患者贫血的病理生理基础4益比奥治疗腹透贫血的循证证据腹膜透析的CKD患者易发生贫血⊿腹膜透析是目前治疗肾功能不全的主要有效方法。适应症主要包括终末期肾脏病（ESRD）、急性肾衰竭等1⊿贫血在CKD人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响2⊿贫血的定义2人群Hb浓度(g/L)成年非妊娠女性(≥15岁)120成年妊娠女性110成年男性(≥15岁)130*在诊断CKD贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响1.中华人民共和国卫生部.血液净化标准操作规程（2010版）.2010.12.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志.2013,29(5):389-392腹膜透析患者贫血发病率国外数据⊿英国肾脏注册研究2011年报指出15%的新发PD患者Hb10.0g/dl⊿仅有53%的腹膜透析患者达到Hb靶目标RaoA,GilgJ,WilliamsA.UKRenalRegistry15thannualreport:Chapter6haemoglobin,ferritinanderythropoietinamongstUKadultdialysispatientsin2011:nationalandcentre-specificanalyses.NephronClinPract.2013;123Suppl1:125-50.腹膜透析患者贫血发病率国内数据⊿一项观察性队列研究纳入我国6城市9个大型透析中心共2388名成人ESRD患者，其中PD患者共613名。–PD患者的贫血管理情况不佳–透析患者贫血发病率高的原因可能与促红素剂量不合理、炎症或继发甲旁亢等有关18.4%35.1%29.0%17.50%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%90.090.0-109.9110.0-125.0125.0Hb（g/L)超过半数患者Hb未达标ZHOUQiu-gen,JIANGJian-ping,WUSheng-jie,etal.CurrentpatternofChinesedialysisunits.ChinMedJ2012;125(19):3434-3439目录1腹膜透析患者贫血的流行病学2贫血对腹透患者预后和生活质量的影响3腹透患者贫血的病理生理基础4益比奥治疗腹透贫血的循证证据腹膜透析合并贫血显著升高腹透患者死亡率⊿研究设计：纳入2001年7月至2006年6月间DaVita透析诊所9269名ESA治疗的PD患者，随访至2007年6月。研究数据采用时效分析。⊿研究结果：低血红蛋白水平显著升高全因死亡率⊿研究结论：血红蛋白水平较低与ESA治疗的PD患者死亡率升高相关。MiklosZ.Molnar.etal.AssociationofHemoglobinandSurvivalinPeritonealDialysisPatients.ClinJAmSocNephrol.2011.6:1973–1981,全因死亡率风险比血红蛋白水平（g/dl）未校正病例组合病例组合+MICS3210.7腹膜透析患者的生活质量⊿丹麦一项问卷调查显示–研究方法：纳入71名HD患者、59名PD及63名CKD患者。收集人口学及临床数据。采用肾脏病生活质量问卷1.3版评估患者健康相关生活质量。–研究结果：腹膜透析患者各项健康相关生活指数均低于总体人群（p≤0.01）MolstedS,etal.NephronClinPract.2007;106(1):c24-33非常/极其困扰有些/中度困扰完全不受困扰旅行能力性生活外出工作能力因肾脏病引起的担忧饮食限制个人外表液体限制依赖医疗人员腹膜透析患者日常生活困扰问题（n=59）PD患者83%旅行、76%性生活产生困扰0%25%50%75%100%贫血对左心室重构的影响FabienMetivier,SylvainJ.Marchais,AlainP.Guerin,etal.Pathophysiologyofanaemia:focusontheheartandbloodvesselsstrokevolume.NephrolDialTransplant(2000)15[Suppl3]:14–18贫血组织缺氧心输出量增加血流量代偿性增加长期容量及压力负荷增加左室肥厚、室腔扩大，收缩功能不全、慢性心力衰竭、死亡131.14182.190.0050.00100.00150.00200.00未达标组达标组腹膜透析患者伴发贫血的治疗现状P0.05林攀等.上海市透析患者贫血治疗现况调查.肾脏病与透析肾移植杂志.2011.20(4):332-337EPO治疗剂量[U/kg·w)]⊿我国一项大样本量横断面流行病学调查–目的：了解维持性透析患者贫血治疗情况及相关影响因素–方法：收集2008年8月-10月上海市12家综合医院1632例维持性透析3月以上患者的临床和实验室检查资料；Hb达标指Hb≥110g/L,达标后暂时停止治疗也作为达标•PD组：n=262人–研究结果：•PD组Hb达标率仅为40.86%PD患者中Hb达标组EPO剂量显著高于未达标组⊿研究结论–腹膜透析患者贫血治疗仍不充分,Hb达标率较低–本研究中EPO用量与国外报道数据相比偏低，特别是重度贫血组患者，每周用量未达到10000U；目前透析患者贫血治疗达标率低与EPO剂量不足有关，特别是中重度贫血患者–肾性贫血治疗应重视EPO的早期、足量应用腹膜透析患者伴发贫血的治疗现状林攀等.上海市透析患者贫血治疗现况调查.肾脏病与透析肾移植杂志.2011.20(4):332-337目录1腹膜透析患者贫血的流行病学2贫血对腹透患者预后和生活质量的影响3腹透患者贫血的病理生理基础4益比奥治疗腹透贫血的循证证据⊿EPO缺乏是腹膜透析患者贫血的首要原因1贫血的病理生理基础1.姚泰等.生理学.人民卫生出版社.2010:832.张之南.血液病学.人民卫生出版社.2011:1449-1450干细胞爆式红系集落形成单位红系集落形成单位可识别红系前体细胞骨髓大气氧分压↓组织血流↓血红蛋白氧亲和力↑组织耗氧↑肾脏←组织缺氧红细胞数量↓-++⊿其他影响因素2–血液稀释、红细胞寿命缩短、溶血尿毒症综合征、出血倾向、营养缺乏促红细胞生成素↑+腹膜透析伴贫血的影响因素⊿炎症–通过多种途径抑制EPO的活性，影响红细胞生成–加强外周红细胞的清除–炎症状态时使铁的利用障碍，导致生理性铁缺乏1⊿钙磷代谢异常2⊿甲状旁腺功能亢进31.管红斌,桓文穆,吕路等.腹膜透析患者C-反应蛋白水平与贫血及营养不良的关系.2005,21(6):739-7422.ZHOUQiu-gen,etal.CurrentpatternofChinesedialysisunits:acohortstudyinarepresentativesampleofunits.ChinMedJ2012;125(19):3434-34393.穆霖,傅淑霞.慢性肾脏病患者甲状旁腺激素水平对肾性贫血的影响.中华肾脏病杂志.2011,27(4):266-270循证证据提示促红素不仅具有促红细胞生成的作用，亦有肾脏保护作用1EPO对肾脏保护机制抗凋亡作用2抗炎作用3提高机体免疫功能4促血管生成作用5抗氧化作用6,71.NasriH.RenalCellProtectionofErythropoietinbeyondCorrectingTheAnemiainChronicKidneyDiseasePatients.CellJ.2014Winter;15(4):378-80.2.SharpiesEJ,PatelN,BrownP,etal.Erythropoietinprotectsthekidneyagainsttheinjuryanddysfunctioncausedbyischemiareperfusion.JAmSocNephrol,2004,15:2115-21243.ChoiDE.JeongJY,IimBJ,etal.Pretreatmentwithdarbepoetinattenuatesrenalinjuryinaratmodelofcisplatin-inducednephro-toxicity.KoreanjInternMed,20()9,24:238-246.4.SchaeferRM,PaezekL,BertholdG,etal.Improvedimmunoglobulinproductionindialysispatientstreatedwithrecombinanterythropoietin.IntJArtifOrgans,1992,15:204-208.5.JaquetK,KrauseK,Tawakol-KhodaiM,etal.ErythropoietinandVEGFexhibitequalangiogenicpotential.MieovascRes,2002,64:326333.6.OhashiR,ShimizuA,MasudaY,etal.Per(tubularcapillaryregressionduringtheprogressionofexperimentalobstructivenephropathy.JAmSocNephrol,2002,13:17951805.7.SunD,FengJ,DaiC,etal.Roleofpertubularcapillarylossandhypoxiainprogressivetubulointerstitialfibrosisinaratmodelofaristolochicacidnephropathy.AmJNephrol,2006,26:363-371.重组人促红素可预防血肌酐及血尿素氮升高研究目的：评估重组人促红素对庆大霉素诱导的肾小管损害的保护作用研究方法：40只雄性Wistar大鼠随机分为4组。第1组为假手术组。第2组大鼠经腹腔注射100mg/kg庆大霉素×10天（阳性对照组）后处死。第3组大鼠经腹腔注射100mg/kg庆大霉素×10天后再腹腔注射重组人促红素100U/kg×10天，第20天处死。第4组大鼠腹腔注射庆大霉素（80mg/kg）+重组人促红素100U/kg×10天后处死。研究结果：重组人促红素可预防血肌酐及血尿素氮升高。各实验组血清BUN及Cr水平组别BUN(mg/dl)Cr(mg/dl)治疗前治疗后∆治疗前治疗后∆121.80±0.4922.60±0.650.8±0.720.54±0.020.55±0.020.01±0.02221.75±0.4377.90±16.28*56±16.23*0.54±0.011.55±0.33*1.01±0.33*321.80±0.4931.60±1.089.8±1.170.54±0.020.59±0.030.05±0.02421.78±0.5545.22±2.0923.4±2.090.54±0.020.81±0.030.26±0.04P值n.s0.010.001n.s0.010.01第1组：假手术组第2组：庆大霉素×10天（阳性对照组）第3组：庆大霉素×10天+重组人促红素×10天第4组：庆大霉素+重组人促红素×10天*较其他组具有显著差异Rafieian-KopaeiMetal.Erythropoietinamelioratesgenetamicin-inducedrenaltoxicity.JNephropathol.2012Jul;1(2):109-16.重组人促红素可有效减少肾脏组织损害第1组：假手术组第2组：庆大霉素×10天（阳性对照组）第3组：庆大霉素×10天+重组人促红素×10天第4组：庆大霉素+重组人促红素×10天*较假手术组具有显著差异，P0.05†较阳性对照组具有显著差异，P0.05研究结果：病理损伤评分提示庆大霉素联合重组人促红素用药可有效