腹部损伤的急救护理

腹部损伤的急救护理都安县人民医院急诊科李温琼第一节概述腹部损伤（abdominalinjury）是常见的外科急症发生率:平时约0.4-2.0%；战争年代达50%腹部损伤常伴有内脏损伤腹腔实质性脏器或大血管损伤时-----大出血空腔脏器受损破裂-----严重的腹腔感染死亡率可高达10%左右早期、正确的诊断和及时合理的处理是降低腹部损伤病人死亡率的关键病因与分类开放性腹部损伤：多由利器或火器所致穿透伤：伤口穿破腹膜，多伴有内脏损伤非穿透伤：伤口未穿破腹膜，偶尔伴有内脏损伤闭合性腹部损伤：常为钝性暴力所致由于体表无伤口，要确定是否伴有内脏损伤更困难，因此更具有临床意义临床表现与损伤的范围和严重程度、是否涉及内脏、涉及到什么内脏受伤等有关取决于暴力的强度、速度、着力部位和力的作用方向等空腔脏器充盈比空虚时更易破裂开放性损伤常受累器官肝、小肠、胃、结肠、大血管闭合性损伤常受累器官有脾、肾、肝、胃、结肠等胰、十二指肠、膈、直肠等位置较深，损伤发生率较低脾、肾、肝受打击后容易破裂,这些实质性脏器或大血管损伤时，主要是腹腔内出血的临床表现：严重时出现休克甚至死亡；腹痛多为持续性、不剧烈，腹膜刺激征不严重，可有腹胀和移动性浊音肝或胰腺损伤后可出现剧烈腹痛和明显腹膜刺激征泌尿系损伤时可出现血尿（不一定呈正比）胃肠道、胆道等空腔脏器破裂时，主要表现为：消化道症状、腹膜刺激征、腹腔内游离气体及之后的全身感染症状上消化道破裂:可立即引起剧烈腹痛和典型腹膜炎体征下消化道破裂:腹膜炎体征出现晚，腹腔感染常很严重随腹膜炎发展，可出现肠麻痹，腹胀、或感染性休克。辅助检查实验室检查：实质脏器破裂出血：RBC、HB、血细胞比容下降，WBC略有增高。空腔脏器破裂：WBC↑中性粒细胞↑胰腺、胃、十二指肠：淀粉酶可升高泌尿系：血尿影像学检查：B超：实质脏器损伤的确诊率达90%血肿、腹腔内积液、积气等X线：气胸、膈下积气、腹腔内积液、骨折、肠腔积液积气、部分脏器的形态大小位置等其他：CT、MRI、血管造影诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术：阳性率高，床旁进行，不搬动病人，对伤情重者尤为适用。诊断性腹腔穿刺：病人向穿刺侧卧局部麻醉取麦氏点脐水平线与腋前线的交点也可用其他部位不凝血——实质脏器或血管破裂胃肠内容物、胆汁、尿液等抽出物化验（RBC、WBC、淀粉酶等）穿刺阴性不排除内脏损伤：诊断性腹腔灌洗术：少用第二节腹部损伤的急救护理现场急救：如发生多人损伤或病人有多发损伤时，应全面权衡轻重缓急处理威胁生命的因素：如窒息、开放性气胸、明显的外出血等心肺复苏是压倒一切的任务，其中解除气道梗阻是首要一环，其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸等若伤口有内脏脱出，不能在毫无准备的情况下强行回纳，可用消毒碗或洁净器皿覆盖脱出物，初步包扎后，迅速转送全身情况未明时，禁用镇痛剂确诊者可用镇痛剂减轻创伤所致的不良反应。严密观察病情：对于一时不能明确有无腹部内脏损伤的病例，严密观察极为重要注意：有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤掩盖了腹部损伤的表现，或因伤者、陪伴人员甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略腹部情况例如：合并颅内损伤、胸部损伤、长骨骨折，病人因意识障碍、呼吸困难、剧痛及运动障碍而使病人及其他人忽略了腹部情况。1、观察的内容包括：①每15-30分钟测定一次P、R、BP②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围，有无肝浊音界的变化，有无移动性浊音③每30-60分钟复查血常规④必要时可重复进行腹腔穿刺或灌洗术。2、结果判断：以下情况应考虑有内脏损伤①早期出现休克征象者；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血、血尿者；⑦直肠指检发现前壁有压痛、有波动或指套染血⑧多发伤时，即使病人没有提供明确的腹痛症状，凡全身情况不好而难以用腹部以外的创伤来解释者，都应想到腹内脏器损伤的可能腹部损伤发生顽固性休克（尽管有多发性损伤），其原因一般均为腹内脏器损伤所致。3、观察期间还应做到：①不随便搬动病人，以免加重病情；②慎用止痛剂，以免掩盖病情；③禁食；④积极补充血容量，防治休克；⑤应用广谱抗生素以预防或治疗感染；⑥怀疑有空腔脏器穿孔或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。4、观察期间出现以下情况时，应终止观察，及时手术①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大②肠蠕动音减弱或消失，腹胀明显③全身情况有恶化趋势，病人出现口渴、烦躁、P、T及WBC计数上升；④膈下有游离气体表现；⑤RBC计数进行性下降；⑥BP转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克不见好转或继续恶化。尽管可能有少数伤者探查结果为阴性，但腹腔内脏漏诊有导致死亡的可能，因此只要严格掌握指针，探查的代价是值得的。手术包括全面的探查、止血、修补、切除、引流有关病灶及清除腹腔内残留液体。三、术后护理：体位：麻醉清醒后采用半卧位（休克病人采用休克卧位），优点：（1）膈肌下移，改善呼吸与循环，有利于咳嗽排痰（2）减轻腹壁张力，减轻腹痛腹胀（3）渗液流入盆腔，便于引流、局限、吸收和控制感染（下腹膜抗感染能力强）病情观察生命体征腹部体征意识表情伤口与引流并发症的预防及处理：出血及水电解质失衡：多发生在术后1-3天表现为循环不稳定、伤口或引流管内大量鲜血应立即通知医生，并给以输液、配血等，必要时作好手术准备感染（伤口、腹腔内或其他部位）：多发生在术后3-5天表现为T升高（3天内可有外科热），WBC及中性粒细胞升高，及相应部位的表现预防主要是术后半卧位，无菌操作，给以抗生素，营养支持，鼓励咳嗽排痰，正确作好引流管的护理。瘘：多发生在术后一周左右表现为伤口敷料上有相应渗瘘物术后预防主要是：加强营养，保持引流管通畅肠梗阻：可发生在术后数周或数月表现为腹痛腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便；预防：生命体征稳定后指导病人早期活动，肠蠕动恢复后指导早期进食。引流管的护理：（1）妥善固定与连接：有多根引流时应贴标签（2）保持通畅与效能（3）防止逆行感染：每日更换引流袋，注意无菌操作，勿使引流物逆流（4）观察记录引流物的性质和量，定时挤压，发现异常及时汇报。（5）根据病情及引流情况考虑拔管：引流量少，颜色澄清，病人的T、WBC恢复正常，肛门排气其他镇静止痛，减轻不适合理补液准确记录出入液量加强基础护理预防并发症四、健康教育：加强宣传劳动保护、安全生产、安全行车，避免意外损伤的发生普及各种急救知识发生腹部损伤，都应经专业医务人员检查出院后适当休息，加强锻炼，增进营养。若有腹痛、腹胀、等及时就医。第四节常见内脏损伤的特征的处理《脾破裂》概述：发生率占20-40%。已有病理改变的脾更易破裂。真性脾破裂：约占85%。破裂部位多在脾上极及膈面，出血量大，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能；一旦发生，病人迅速发生出血性休克，甚至抢救不及时而死亡。中央型脾破裂:破裂部位脾实质深部被膜下破裂:脾实质周边部被膜完整，出血量受到限制易被忽略，有些血肿可自行吸收，有的形成脓肿，但有些血肿，在某些微弱外力下，即可突然破裂（为真性脾破裂），导致严重后果此种情况常发生在腹部外伤后1-2周。处理：抢救生命第一，保留脾第二的原则真性脾破裂紧急手术（脾切除、移植，部分病人可行脾修补或部分切除），术中可回收无污染的自体血。部分中央型脾破裂和被膜下破裂可保守治疗加严密观察。《肝破裂》概述：约占15-20%。原有肝硬化与慢性肝病时发生率更高。病理类型分为：肝破裂：包膜及实质均裂伤。表现为失血性休克，因胆汁溢入腹腔，腹痛及腹膜刺激征更明显，部分病人可因血液经胆管进入十二指肠而出现呕血及黑便。包膜下血肿：也可转化为真性破裂中央型裂伤：更易发展为肝脓肿。处理：手术治疗为主：彻底清创、止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流;部分严重粉碎性破裂可作肝叶切除保守治疗：伤轻者（血流动力学稳定、无腹膜炎体征、无其他内脏损伤、B超、CT提示轻度损伤）可保守治疗加严密观察《胰腺损伤》概述：占1-2%，但死亡率高达10-20%损伤的常见原因是上腹部受到挤压胰腺位于腹膜后，损伤后表现可不典型，易漏诊漏出的胰液被局限在网膜囊内，形成胰腺假性囊肿；若胰液经网膜孔进入腹腔可出现弥漫性腹膜炎。部分病人伴有肩部放射痛。B超、CT、淀粉酶检查处理：手术全面探查，彻底清创止血，（胰腺修补或部分切除等）引流，禁食营养，生长抑素等《十二指肠损伤》概述：约占3.7-5%，多发生在第二、三部胰液和胆汁流入腹腔-----腹膜炎损伤发生在腹膜后早期表现不典型，以后可出现腹膜后感染，表现为持续性进行性加重的右上腹和腰背部疼痛，可向右肩及右睾丸放射部分病人可有血性呕吐物X线可见膈下游离气体，右肾和腰大肌轮廓模糊。处理：及时剖腹探查，十二指肠修补或破口与空肠吻合完全断裂者可闭合断端，作胃空肠吻合术后胃肠减压管置于十二指肠上段腹膜后破裂者，在修补处放置引流。《小肠破裂》概述：小肠面积大，受伤机会多，破裂后可早期产生明显腹膜炎，少数病人有气腹表现处理：立即手术修补，部分损伤严重或有血供障碍者应做小肠部分切除吻合术《结肠破裂》概述：发生率比小肠低，但因结肠内细菌含量多，故腹膜炎发生晚而严重处理：因结肠壁薄，血供差，细菌多大部分病人需先经肠造口或肠外置处理，3-4周后再行瘘口关闭术少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况好的病人可考虑一期修补或一期结肠切除吻合（限于右半结肠）