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胸腺瘤2014年3月纵隔解剖分区•纵隔最常用划分是：自胸骨角至第四胸椎下缘作一连线，其上为上纵隔，下为下纵隔，后者又以心包为界分成前、中和后纵隔三部分。纵隔肿瘤常见部位•各种特定的病变常有其好发部位。上纵隔多见胸腺瘤、甲状腺瘤、淋巴瘤等。前纵隔常有胸腺瘤、畸胎类肿瘤、脂肪瘤等。中纵隔有心包囊肿、支气管囊肿、淋巴瘤。后纵隔有神经原性肿瘤、肠原性囊肿等。甲状腺瘤淋巴瘤神经原性肿瘤肠原性囊肿胸腺瘤畸胎类瘤脂肪瘤心包囊肿支气管囊肿淋巴瘤流行病学及病因•胸腺瘤（thymoma）居原发纵隔肿瘤的第三位，占纵隔肿瘤20%。可发生于任何年龄组，以40～50岁最常见。平均发病年龄44岁，男女发病率无明显差别。•胸腺瘤起源于未退化的胸腺组织（胸腺上皮细胞），多位于前纵隔，少数可发生于后纵隔或纵隔外，如颈部、胸膜和肺内。流行病学及病因•根据组织学和生物学行为分为两类：第一类是包膜完整，周围结构无浸润的良性胸腺瘤；第二类是大体及镜下包膜浸润，可侵犯胸膜、心包和纵隔其他结构的恶性胸腺瘤。•胸腺瘤生长缓慢，临床表现复杂、位置多变、组织成分繁多且无统一的组织学分类，预后因素存在争议。组织分型•传统胸腺瘤组织分型方法多，命名混乱，不能反映其生物学行为和患者预后；•1999年，WHO提出新草案，•经过补充、修订，2004年提出正式方案。WHO组织分型•胸腺瘤分为A、AB、B三型•A型：约占5.5%,瘤细胞多数位于包膜内,少数可以浸润包膜以及肺。其组织学以梭形、椭圆形肿瘤性胸腺上皮细胞为主，缺乏核不典型性，几乎没有肿瘤性的淋巴细胞。WHO组织分型•AB型：约占30%，为二者的混合表现，与A型类似，但含有肿瘤淋巴细胞；大量弥漫性分布的淋巴细胞内出现成簇弥散的梭形细胞区。38.6%发生浸润性生长，6.8%并发MG，2.3%复发。此型肿瘤呈神经内分泌的分化的特征。WHO组织分型•B型再根据上皮细胞和淋巴细胞的比例和肿瘤细胞异型性进一步分为：•B1型（占10％左右）似正常胸腺结构，表现为皮质扩大。此型胸腺瘤有大量的淋巴细胞，并弥漫性分布于上皮细胞间，故此型在传统分类中归入淋巴细胞为主型。此型40%合并MG，术后复发率为20%。WHO组织分型•B2型（20％左右）：细胞呈弥漫成簇分布，胞核空泡状，核仁明显，肿瘤细胞间有大量淋巴细胞，有时在血管周围可见栅栏状排列的肿瘤细胞。WHO组织分型•B3型：约14%，以上皮性成分为主或几乎均为上皮细胞。肿瘤细胞核小呈圆形，核仁不明显；亦可表现为大细胞，胞核和核仁与B2型胸腺瘤相似。A型和AB型为良性肿瘤，B1型为低度恶性，B2型为中度恶性，B3型与胸腺癌均为高度恶性，侵袭性强。WHO组织分型•C型（10%—25%）：无胸腺瘤（A、AB、B型）的形态。根据形态分为表皮样角化性（鳞状细胞）癌、表皮样非角化性癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌（癌肉瘤）、透明细胞癌、基底细胞样癌、粘液表皮样癌、乳头状癌、未分化癌。胸腺癌比胸腺瘤少见，且大多数系鳞状细胞癌。细胞学分型•该方案反映了肿瘤细胞异性性从低到高演化过程：A型细胞无异型性，B型开始出现并随着分型的升高异型性升高，到B3时具备了某些恶性肿瘤细胞形态学特点，而C型则时明显的恶性肿瘤细胞。WHO组织分型可反映预后规律并指导术后治疗•A型、AB型预后最好，C型最差：•A、AB、B1型10年生存率达100％，B3型为80％，而C型仅有30％；（JClinOncol,2004)•B2、B3、C型易复发及转移，故对B2以上着需放疗。WHO组织分型与Masaoka临床分期有较好的一致性•A、AB、B1型分期大多属于I期、II期；•B2、B3、C型属于III期、IV期的比例逐渐增高。•但分型和分期还不具有完全的对应关系。WHO组织分型•根据WHO方案，B型胸腺瘤即可认为是具有一定恶性程度的肿瘤；•但是由于少数病例分型与分期不完全一致性，可能会遇到组织分型属于“恶性”而分期属于“良性”的情况，或者组织分型属于“良性”而分期属于“恶性”的情况。•如有的AB型属于II、III期甚至IV期，而有的B2型属于I期。临床分期•胸腺瘤是来源于胸腺上皮细胞的肿瘤，与其他肿瘤不同，无法完全根据组织学来确定胸腺瘤的良恶性质，其良恶性需依据有无包膜浸润、周围器官侵犯或远处转移来判定。所以目前认为所有的胸腺瘤均是潜在恶性的，主张将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两种，一般说来30%~40%的胸腺瘤是侵袭性的。临床上常用Masaoka分期和WHOTNM分期来判断病变的程度和预后。Masaoka分期•I期肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润•IIa期肿瘤镜下浸润包膜•IIb期肿瘤肉眼可见侵犯邻近脂肪组织，但未侵犯至纵隔胸膜•Ⅲ期肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、肺或大血管（Ⅲa期不侵犯大血管，Ⅲb期侵犯大血管）•Ⅳa期肿瘤广泛侵犯胸膜和（或）心包•Ⅳb期肿瘤扩散到远处器官胸腺瘤WHOTNM分期（2004年）•T1肉眼包膜完整，镜检无包膜浸润。•T2肿瘤浸润包膜外结缔组织•T3肿瘤浸润邻近组织器官，如：心包、纵隔胸膜、胸壁、大血管及肺•T4肿瘤广泛侵犯胸膜和（或）心包•N0无淋巴结转移•N1前纵隔淋巴结转移•N2N1+胸内淋巴结转移•N3前斜角肌或锁骨上淋巴结转移•M0无远处转移•M1有远处转移（但胸内淋巴结转移，锁骨上淋巴结转移除外）TNM分期•I期T1N0M0•II期T2N0M0•III期T3N0M0•IVA期T4N0M0•IVB期任何T、N1-3、M0•任何T、任何M1临床症状及体征•胸腺瘤的临床表现各异。1、约30%~60%的患者可无症状，仅在偶然的胸片检查时发现。2、有症状的患者主要表现为瘤体侵犯或压迫邻近纵隔结构所引起的胸部局部症状，包括：咳嗽、胸痛、喘鸣、反复发作的呼吸道感染、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、霍纳综合征、上腔静脉综合征、心包填塞、脊髓受压等症状。3、全身症状有发热、体重下降、疲劳、食欲减退、盗汗等。临床症状•4、胸腺瘤常具有特异性表现，合并多种副瘤综合征：重症肌无力，最常见；红细胞发育不良；低丙种球蛋白血症；多肌炎；系统性红斑狼疮；类风湿关节炎；甲状腺炎等多种疾病。某些研究还发现胸腺瘤患者患第二原发肿瘤的几率增高。5、胸腺瘤最常见的转移是胸内转移(如胸膜、心包)，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等症状。胸外和血行转移少见，转移部位以骨骼系统最为常见，引起相关的转移症状。胸腺瘤合并的副瘤综合征•神经肌肉综合征重症肌无力、Eaten-Lambert综合征、强直性肌营养不良症、边缘性脑病、僵硬人症候群•胃肠道疾病慢性溃疡性结肠炎、局限性肠炎•胶原蛋白和自身免疫疾病系统性红斑狼疮、结节病、类风湿性关节炎、多发性肌炎、皮肤肌炎、心包炎、干燥综合症、雷诺氏病、甲状腺炎•皮肤疾病天疱疹、脱发、慢性念珠菌感染•内分泌系统疾病Cushing综合征、甲状腺功能低下、Addison病、肥大性骨关节病•泌尿系统疾病肾病、微小病变肾病•造血系统疾病红细胞再生障碍性贫血、红细胞发育不全、恶性贫血、红细胞增多症、粒细胞缺乏症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、急性白血病、T-淋巴细胞增多症•免疫缺陷综合征低丙种球蛋白血症、T-淋巴细胞缺乏症1、重症肌无力•男女性别比1：2，年轻女性和年龄大者多见。•80%为乏力，50～70%有胸腺病理性改变，•15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15～50%伴肌无力。2、红细胞发育异常（单红再障）：5%的胸腺瘤伴有此症状，30～50%并胸腺瘤。•40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。•手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。3、丙种球蛋白减少症：5～10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4～12%有此症状。•易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。诊断－X线胸片•X线胸片示：胸腺瘤多位于前纵隔中部，贴近心底部，多向一侧突出。•其形态多变，通常呈圆形、椭圆形、略呈分叶状。•少数特殊形态的胸腺瘤可近似三角形，类似于肺不张和胸膜增厚。密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶•15％的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状诊断——CT•平扫见前纵隔大血管前方实质性或囊性肿块，与大血管界面较平直，少数胸腺瘤可伸展至叶间裂，类似肺内肿块。•肿瘤包膜完整者，其边缘光滑，实质密度均匀。•瘤体易发生出血、坏死和囊变。完全囊变者称胸腺囊肿，囊内容物CT值接近水。良恶性胸腺瘤均可呈斑点状钙化。诊断——CT•胸腺瘤增强时常呈不均匀强化。胸腺囊肿增强时呈薄壁球状强化。•恶性胸腺瘤约占15%，其密度不均，易穿破包膜，边缘不规则，周围脂肪界面消失。常易侵犯胸骨、心包、胸膜和肺。侵入胸膜类似胸膜间皮瘤，侵犯肺时，类似肺炎样改变。诊断——CT•CT表现主要观察：•外形是否规则，是否有分叶；•密度是否均匀（与胸壁肌肉相比）；•是否有多灶性钙化，肿块内出现钙化不能排除侵袭性胸腺癌，文献报道，侵袭性胸腺瘤钙化率达54%，而非侵袭性胸腺瘤为26%；•邻近结构的脂肪层是否消失；•是否侵及心包、胸膜、肺及其他器官。超声诊断•良性胸腺瘤声像图表现为肿物边界清，内为均匀低回声区。•侵袭性胸腺瘤，肿物边界不清，形体不规则，呈结节状。•胸腺癌，表面为边界清楚的软组织块影，回声尚均，形态较规则，边界清楚。彩色多普勒因受心脏搏动影响，未见明确彩色血流。鉴别诊断•胸腺肥大（增生）：常无症状，CT像上呈梭形，肿块边缘较平直，X线胸片上多呈风帆状。•胸腺结节状增生：一般年龄较轻，可单侧或双侧，呈弥漫性增大，但外形仍保持三角形。•畸胎瘤：位置较胸腺瘤低，瘤内常有脂肪密度和骨骼样密度。鉴别诊断•胸腺瘤术前活检是不可取的，因为这种创伤性检查可破坏肿瘤包膜的完整性，并且还可能影响包膜完整胸腺瘤的手术治疗效果。•不能手术或因患者意愿不愿手术患者可以进行穿刺，目的明确病理。•经皮细针穿刺活检（FNA）：缺点：与淋巴瘤不易鉴别•前纵隔切开活检：缺点：引起胸腺瘤局部种植鉴别诊断•与淋巴瘤鉴别诊断：典型的胸腺瘤易明确诊断，但有些类型如B1型胸腺瘤与胸腺原发性非霍奇金淋巴瘤鉴别十分困难。临床上胸腺瘤多发生于成年男性，患者常无自觉症状，多数伴MG等其他自身免疫性疾病。鉴别诊断•胸腺淋巴瘤多数首发症状为不明原因的发热、消瘦，部分患者可有局部疼痛和浅表淋巴结肿大，影像学提示纵隔占位性病变，有明显分叶。•对放疗的反应：淋巴瘤和精原细胞瘤对放疗敏感，短期复查肿块可明显缩小。胸腺瘤的治疗•胸腺瘤手术切除是公认的首选治疗方法，胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢，即所谓“惰性过程indolent,course”，使外科医师有机会成功切除相对较晚期侵袭性胸腺瘤，结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。常见的手术方式•单纯胸腺瘤切除术。•胸腺及胸腺瘤切除术。•扩大胸腺及胸腺瘤切除术：即切除胸腺、胸腺瘤及上至甲状腺下极，下至膈肌，两侧至肺门的纵隔脂肪组织和异位胸腺。此对预防术后肿瘤复发，提高长期生存率有重要意义。常见的手术方式•复发或转移瘤局部切除术：对侵及肺、胸膜、心包者应尽可能切除，若未能完全切除也可姑息切除后放疗。胸腺瘤手术治疗•手术能否完整切除肿瘤非常重要，完整切除者预后好于部分切除，部分切除好于活检。•胸腺瘤有完整包膜者手术切除多无困难，若侵犯大血管如主动脉上腔静脉头臂静脉等亦应尽可能切除，争取较好的疗效。胸腺瘤胸腔镜切除•直径小于5cm的非浸润性胸腺瘤可以经胸腔镜完成胸腺瘤和胸腺切除术；重症肌无力时的扩大胸腺切除术、纵隔脂肪清扫也可经胸腔镜完成。术后疗效满意。•侵袭性胸腺瘤或胸腺癌，因与心包、大血管关系多较密切，损伤后易致大出血，胸腔镜手术大多仅用于活检；禁用或慎用于肿瘤切除。综合治疗•以手术为主的综合治疗对恶性胸腺瘤预后有一定帮助，多数作者认为恶性胸腺瘤术后放疗可以减缓肿瘤发展，对姑息性切除和单纯探查病例，术中可放置银夹标记，以提高放射视野的准确度。放射治疗胸腺瘤对放疗是敏感的，各种组织学类型的肿瘤对放疗的敏感性差别不大。由于Ⅰ期患者术后复发率极低，术后放疗对预后无明显作用，故对于肿瘤完全切除的Ⅰ期患者术后不推荐放疗。侵袭性胸腺瘤术后的复发率约为30%，中位复发时间约为3.8年