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胸部正常影像及常见疾病表现天津市第一中心医院放射科住院医师基地培训刘晓斌呼吸系统检查方法正常X线、CT表现基本病变常见病变影像检查与临床应用发现病变随访观察正常查体呼吸系统检查方法X线平片检查CT普通平扫、高分辨螺旋增强CTMR多序列平扫、增强胸片检查技术胸片正位通常为后前位，站立前胸壁靠片，双臂尽可能内旋，X线自背部射入。不能站立的患者，采用仰卧前后位侧位患侧胸壁靠片，两手抱头，X线自健侧射入斜位前弓位胸片正位暗盒CASSETTEX-ray侧位胸片CT正常胸部X线表现一、胸廓软组织骨骼二、纵膈三、膈肌四、胸膜五、气管支气管六、肺肺野肺门肺纹理七、心脏侧位正常X线表现软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳头肋骨伴随影胸大肌皮肤皱褶乳房乳头肋软骨锁骨菱形窝正常X线表现胸廓骨肋骨锁骨肩胛骨胸骨椎体胸骨肋骨颈肋叉状肋肩胛骨胸椎纵隔纵隔分区，九分法前、中、后纵隔胸骨后、心脏、升主动脉、气管心脏、主动脉弓、气管、肺门食管后上、中、下纵隔胸骨角到T4下缘连线T8水平线纵隔分区（九分区）正常膈肌膈膨升波浪膈右肺：由水平裂、斜裂分为上、中、下三叶左肺：无水平裂，故仅被斜裂分为上、下两叶肺裂肺叶、段肺实质与肺间质肺实质具有气体交换功能的含气间隙及结构肺泡管、肺泡囊、肺泡、肺泡壁肺间质肺的结缔组织所构成的支架和间隙肺泡间隔、小叶间隔、支气管及血管的周围组织胸膜气管右支气管左支气管肺野外带内带中带上野中野下野肺门肺门示意图肺门心脏LR心前缘心后缘呼吸系统影像解剖-CT正常胸部CT所见(肺窗)1.右上叶尖、后段支气管2.左上叶尖后段支气管3.右上叶前段支气管４.右上叶后段支气管5.左上叶尖后段支气管6.中间段支气管7.左舌叶支气管8.右中叶支气管9.右下叶背段支气管10.左下叶支气管11.左下叶背段支气管呼吸系统影像解剖-CT正常胸部CT所见(纵隔窗)1.胸腺2.上腔静脉3.主动脉弓4.升主动脉5.上腔静脉6.右肺动脉7.主肺动脉8.左肺动脉9.降主动脉10.升主动脉11.左心房12.降主动脉13.右心房14.左心房15.右心室16.左心室17.肺静脉a胸腔入口层面：1.右锁骨动脉2.气管3.颈总动脉4.左锁骨下动脉5.食管b.胸骨柄层面：1.无名动脉2.右侧头臂静脉3.气管4.左颈总动脉5.食管c.主动脉弓层面：1.上腔静脉2.气管3.主动脉弓4.食管d.主动脉窗层面：1.升主动脉2.上腔静脉3.奇静脉4.气管5.降主动脉e.气管分叉层面：1.升主动脉2.食管3.主肺动脉4.左主支气管5.降主动脉f.左心房层面：1.右室2.右房3.左室4.左房5.降主动脉1尖段2后段3前段4外侧段（右）上舌段5内侧段(右）下舌段6背段胸部基本病变◆密度增高实变和不张增殖纤维化和钙化肿块和结节间质性病变胸腔积液◆密度减低空洞和空腔气胸胸部高密度病变渗出与实变密度增高较均匀的片状影，含气支气管征边界模糊渗出肺实质内液体含量的增加，CT下可见斑片状密度增高阴影，肺窗位明显。病理形态与影像关系相同形态的阴影基本病变性质可不同不同形态阴影基本病变性质可相同大叶性肺炎影像出现晚于临床充血期：局限性透亮度减低、肺纹理增强、模糊实变期：片状渗出影、含气支气管征消散期：密度不均Lobarpneumonia合并症胸腔积液脓胸其他引起大叶性实变的病原菌军团菌克雷白杆菌霉菌含气支气管征支气管肺炎两肺下野内带多见肺纹理增强、模糊沿肺纹理走行的小结节、斑片状影融合成大片阴影合并肺气肿支气管肺炎支原体肺炎间质性炎症、双下肺多见间质性和实质性并存上肺实变影、应与活动TB鉴别支原体肺炎肺脓肿感染途径吸入单发血行、直接蔓延影像大片阴影靠近胸膜下、厚壁空洞、气液面多发斑片、结节、空洞、脓胸、脓气胸肺脓肿肺不张阻塞性肺不张压迫性肺不张瘢痕性肺不张先天性肺不张阻塞性肺不张压迫性肺不张瘢痕性肺不张右肺不张右上叶肺不张不张与实变共同点肺叶段分布特征肺实质密度均一性升高肺不张：病因为气道异常，病灶内一般无支气管充气征，病变叶段有塌缩。肺实变：病因为肺实质异常，常见支气管充气征，除病程较长一般无肺的塌缩。增殖性病变影像表现结节状密度较高边界清楚动态改变慢常见于肺结核、慢性炎症肺结核的基本病变渗出浆液性或纤维素性肺泡炎增生结核结节变质由渗出及增生发展而来肺结核的临床分期进展期新的活动病变、病变增多出现空洞，增大，痰菌阳性好转期病变或空洞较前小３个月痰菌阴性稳定期纤维化、钙化、病变缩小空洞闭合、痰菌阴性半年结核病分类（1998年）Ⅰ型原发性肺结核原发综合征胸内淋巴结结核Ⅱ型血行播散型肺结核急性粟粒型慢性血行播散Ⅲ型继发性肺结核浸润干酪肺炎空洞结核球Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型其他肺外结核原发型肺结核Primarycomplex肺内原发病灶结核性淋巴管炎肺门淋巴结增大胸内淋巴结结核肺门和/或纵隔淋巴结增大炎症型肿块型原发型肺结核血行播散型肺结核AcutemilitaryTB肺间质内结核性肉芽肿大小,分布,密度均匀进展时融合,空洞ChronicdisseminatedTB中上肺野多见大小,分布,密度不均匀血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核继发性慢性纤维空洞肺结核由其他类型结核发展而成并发症支气管扩张、肺气肿、肺心病肺叶体积小、密度不均匀纤维化、空洞、钙化肺门上提呈垂柳状继发型肺结核慢性纤维空洞型肺结核纤维化由增殖病变中纤维代替细胞发展而成局限性：索条、结节、斑片、块状肺段及肺叶阴影弥漫性:小结节、网状、线状、蜂窝状肺气肿间质性病变肺间质纤维化钙化密度高、形态不规则、边界清楚肺结核:单发或多发斑点状错构瘤:爆米花样肺癌:单或多发的颗粒、斑片状淋巴结钙化:蛋壳样仅有四种钙化特征被认为是良性病变的表现同心圆形的层状钙化中央型钙化弥漫性结节样钙化斑点样钙化钙化错构瘤斑点状钙化也有恶性可能肿块和结节结节：3cm以下肿块良性边界清楚，光滑，生长慢恶性边界模糊，毛刺，生长快结节肿块肺部肿瘤良性肿瘤错构瘤、血管瘤恶性肿瘤支气管肺癌、肉瘤肺转移瘤中心型和周围型肺癌的临床表现痰中带血丝刺激性咳嗽胸痛骨转移：疼痛喉返神经受侵：声音嘶哑胸膜转移：胸水中心型肺癌表现支气管阻塞的表现阻塞性肺气肿阻塞性肺炎阻塞性肺不张、支气管扩张肺门区肿块右上叶肺不张与肺门肿块形成“横S征”中心型肺癌右肺门肿块，右上叶支气管自起始部呈锥形截断右肺门肿块，右上叶实变，体积缩小，水平裂上移，形成横“S”征中心型肺癌左上叶中心型鳞癌伴肺不张（肺窗）左上叶中心型鳞癌伴肺不张（纵隔窗）左肺上叶不张，左上叶支气管呈平直样截断（↑）中心型肺癌左上叶中心型鳞癌伴阻塞性肺炎（肺窗）左上叶中心型鳞癌伴阻塞性肺炎（纵隔窗）左上叶支气管狭窄，管壁增厚形成肿块，伴阻塞性肺炎中心型肺癌右下叶中心型小细胞肺癌（纵隔窗）右下叶中心型小细胞肺癌（肺窗）右下叶基底支气管狭窄，管壁增厚形成肿块，狭窄远端支气管扩张周围型肺癌瘤体征象分叶征边缘模糊、毛刺小泡征1～3mm小透明区空洞壁结节癌性空洞，壁结节左下叶背段鳞癌周围型肺癌肿块边缘细支气管肺泡癌肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长大体粟粒状、结节状、小叶实变结节与斑片共存细支气管肺泡癌孤立或多发的结节肺炎样阴影，有含气支气管征弥漫大小不等，境界不清的结节肺泡癌肺转移瘤血行转移粟粒、结节、肿块淋巴转移肺门、纵隔淋巴结增大癌性淋巴管炎（血行、淋巴转移兼有）直接侵犯肺转移瘤肾癌，右肺门淋巴结转移肺转移瘤右肺上叶前段肺癌（分叶状肿块）其远侧条片状阻塞性肺炎，两肺多发转移两肺多发转移，左下肺空洞样转移胸腔积液游离性200-300ml中等量大量胸腔积液左侧纵隔宽伴胸水，淋巴瘤胸膜转移局限性胸腔积液局限性包裹积液病变与X线切线位时呈“D”叶间积液液体局限在水平裂或斜裂内肺底积液液体局限在肺底与横膈之间包裹积液叶间积液肺底积液胸膜增厚胸膜增厚：肋膈角变钝广泛粘连：胸廓塌陷、肋间隙变窄、膈肌升高变平、肋膈角闭锁胸膜钙化：肺野边缘不规则片状高密度影正侧位形态不一致胸膜增厚脓胸胸膜病变胸膜钙化胸膜病变恶性胸膜间皮瘤胸部低密度病变空洞肺组织坏死后，坏死组织经支气管排出后形成虫蚀样空洞：大片阴影内的多发透明区干酪性肺炎薄壁：洞壁在3mm以下肺结核厚壁：可有壁结节肺结核、肺脓肿、肺癌厚壁空洞癌性空洞薄壁空洞空洞结核空洞空腔肺内生理腔隙的异常扩张肺大泡、支气管囊肿、肺气囊X线：壁厚1mm,厚度均匀的环状影感染后壁厚，可有液平空腔肺大泡气胸液气胸气胸：外伤性、自发性、医源性X线：肺体积小，脏壁层之间形成无肺纹理的气胸带液气胸：支气管胸膜瘘、外伤、手术X线：液平面横贯胸腔，或仅见小液平面气胸气胸液气胸气胸肺门的改变肺门增大双侧结节病单侧结核、转移瘤肺门缩小双侧法洛氏四联症单侧肺动脉狭窄或闭锁肺门移位牵拉肺门增大结节病肺门增大肺动脉高压单侧肺门增大原发型肺结核肺炎纵隔的改变形态纵隔增宽：一侧，双侧原因炎症、脓肿、肿瘤、出血、脂肪过多、主动脉及肺动脉瘤位置向健侧或患侧移位纵隔疝一侧过度肺气肿时的向健侧移位纵隔摆动一侧支气管内不完全性阻塞而致密度低密度、等密度、高密度何杰金氏病纵隔病变纵隔恶性胸腺瘤（生殖细胞瘤）右支气管异物纵隔摆动膈肌的改变形态变平位置单侧、双侧升高或降低运动减弱矛盾运动呼吸时动度与健侧相反膈肌改变先天性膈肌高位膈膨升创伤性膈疝思考题1、胸部基本病变有哪几种？2、肺结核的类型？何为原发综合征？3、中心型肺癌和周围型肺癌的定义及各自的影像表现？Thanks!