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活动类别教学查房主持人肖国辉主任医师教研室教研室承担科室脾胃病科时间年月日4:00-4:40pm地点脾胃病科病房及示教室参加人员本院医师李志副主任医师，向未、喻玉、赵龙、陈辉主治医师，杨伟兴、李丽住院医师实习医师习久燃、李洋活动目的通过查房，使实习医生复习、掌握胃痛的定义、病因病机、辨证分型及治法方药等。病历摘要一、基本情况：患者王玉彦，女，47岁，其他劳动者；于2016年08月22日10时54分因反复胃脘部疼痛2年，复发加重2天。门诊入院，已住院1天。二、病例特点：1、患者为中老年女性，起病缓，病程长，呈急性加重。2、主要临床表现：患者于入院前2年前无明显诱因出现胃脘部持续性疼痛、饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”（具体用药不详）后缓解。后每因饮食不节反复发作，患者未予重视，未行胃镜、彩超等相关检查，自行服用“斯达舒、胃必治”等，病情缓解即停药。1天前患者因进食油腻食物后胃脘部疼痛再次发作，为持续性疼痛，伴恶心欲吐、口干口苦，不伴胸闷、气紧、心累，无恶寒、发热、黄疸等，患者自服“吗丁啉10mgTid”后病情无缓解，为求进一步系统诊治，故至我院，门诊行胃镜检查提示：“1、慢性浅表性胃炎伴糜烂、胆汁反流；2、十二指肠球炎”，遂以“慢性胃炎急性发作”收入我科。入院症见：神清、神差，胃脘部疼痛、饱胀，恶心欲吐、口干口苦，纳眠差，大便不畅，小便调。近期体重无明显变化。3、查体：T:36.5℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:105/86mmHg；全身体格检查:扶入病房，发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，查体合作，对答切题，无特殊气味。全身皮肤黏膜无瘀斑、皮疹、黄染，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大形圆直径约0.3CM，对光反射灵敏，巩膜无黄染，睑结膜红润，咽部无充血，扁桃体不大，口唇、四肢指甲无苍白。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮下青紫。腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，余腹无压痛、反跳痛及肌紧张。全腹未扪及包块。肝脾未扪及肿大，Murphy's征阴性，麦氏征阴性，肝区无叩痛、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分，无气过水声及金属高调音。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢爪甲红润。神经系统查体：生理反射存在，病理征未引出。4、中医望闻切诊：神志清楚，表情自然，两目有神，面色少华，肌肉不削，体态自如，皮肤润泽，语言清晰。望五官：耳轮红润，无青黑、红肿，眼睑红润，鼻端色为常色，鼻翼无煽动、鼻柱塌陷，口唇红润，咽喉无红肿。未闻及咳嗽、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音，无特殊气味。舌质红，苔黄腻，虚里按之应手，脉弦滑。5、辅助检查：我院门诊胃镜：“1、慢性浅表性胃炎伴糜烂、胆汁反流；2、十二指肠球炎”；入院心电图：窦性心率，正常心电图。三、初步诊断：中医诊断：胃痛-脾胃湿热西医诊断：1）慢性浅表性胃炎伴糜烂、胆汁反流；2）十二指肠球炎。分析思考题1、胃痛的定义是什么？主要对应西医哪些疾病？2、胃痛的主要病因病机、临床表现？3、胃痛需要与哪些疾病相鉴别？4、胃痛的治疗原则及主要方药？5、中医治疗胃痛的经典理论有哪些？6、中医治疗胃痛有哪些特色方法？教学查房具体过程教学一、病房内1、顺序进入病房，开始查房；2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；3、主治医师补充入院后治疗；4、副主任医师补充询问病史6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结二、办公室（一）就座、介绍查房目的（二）查房方面1、对病历存在的问题提出意见：如现病史、系统查体、中医望闻问切、目前对疾病认识方面的不足。对目前的诊断提供意见。2、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题。3、提出本次查房的治疗意见，解释原因。（三）查房的教学内容1、提问实习医师：胃痛的定义是什么？主要对应西医哪些疾病？解答：胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主要症状的病证。西医学的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴。2、提问实习医师：胃痛的主要病因病机？解答：引起胃痛的病因病机很多，主要者有以下几个：1、外邪犯胃：外感寒湿热诸邪，内客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多；2、饮食伤胃：饮食不节，查房具体过程教学查房具体过程过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，不通则痛。3、情志不畅：忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。4、素体脾虚：脾胃为仓禀之官，主受纳运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅或中阳不足，中焦虚寒，失其温阳而发胃痛。3、提问实习医师：胃痛的诊断要点？解答：1）、以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。2）、常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状。3）、发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒或服用有损脾胃的药物等。4、提问住院医师：胃痛需要与哪些疾病相鉴别？解答：1）、胃痛与真心痛：真心痛是心系病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，其病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。2）、胃痛与胁痛：胁痛是以胁部疼痛为症状，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为症状。两者具有明显的区别。3）、胃痛与腹痛：腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为症状。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为症状。两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而在个别特殊病证中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。5、提问主治医师：胃痛的分证论治及主要方药？解答：1)、寒邪客胃：症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，行气止痛。方药：香苏散合良附丸加减。常用药：高良姜、吴茱萸、香附、乌药、陈皮、木香。2)、饮食伤胃症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸加减。常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。3)、肝气犯胃：症状：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草。4)、湿热中阻：症状：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清化湿热，理气和胃。方药：清中汤加减。常用药：黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草。5)、瘀血停胃：症状：胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：化瘀通络，理气和胃。方药：失笑散合丹参饮加减。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。6)、胃阴亏耗：症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草。7)、脾胃虚寒：症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减。常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。（四）大家提问时间1．李洋同学提问：中医治疗胃痛的经典理论有哪些？解答：1）、《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”2）、《三因极一病证方论·九痛叙论》：“夫心痛者，……以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也，……若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动，汨以七情，则其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因。”3）、《景岳全书·心腹痛》：“胃脘痛证，多有因食，因寒，因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”[2]4）、《临证指南医案·胃脘痛》：“初病在经，久痛人络，以经主气，络主血，则可知其治血之当然也，凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”[3]5）、《顾氏医镜·胃脘痛》：“须知拒按者为实，可按者为虚；痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚；喜寒者多实，爱热者多虚；饱则甚者多实，饥则甚者多虚；脉实气粗者多实，脉少气虚者多虚；新病年壮者多实，久病年老者多虚；补而不效者多实，攻而愈剧者多虚。必以望、闻、问、切四者详辨，则虚实自明。”2.习久燃同学提问：除了中药汤剂治疗胃痛以外，中医还有哪些特色疗法？解答：1）、针刺：内关，中脘，足三里。适用于各种胃痛。实证用泻法，虚痛用补法。2）、艾灸：中脘，足三里，神厥。适用于虚寒性胃痛。三、总结1、四诊合参，该患者以“胃脘部疼痛”为主诉，主要表现为胃脘部疼痛、饱胀，恶心欲吐、口干口苦，结合患者舌质红、苔黄腻，脉弦滑的舌脉表现，辨病为胃痛，证型为脾胃湿热。患者喜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾胃运化失司，水湿内生，郁而化热，湿热蕴结，胃气阻滞，腑气不通，不通则痛，故见胃脘部疼痛；湿热困阻，气机困遏，则饱胀，口干口苦；湿热伤脾，纳运失常，则见恶心欲吐，大便不畅。舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑为脾胃湿热之象。2、胃痛为脾胃病科最常见疾病之一，本病发病多与情志不畅、饮食不节有关，故平时要告诫患者重视情志与饮食的调护，忌暴饮暴食，肥甘厚味，慎用对胃有刺激的药物（如阿司匹林）。避免过度劳累与紧张也是该病预防调护的重要因素。3、同学们要注意胃痛与真心痛、胁痛等疾病的区别，以及各种原因引起的胃痛的鉴别。入院后必须尽量完善胃镜检查、幽门螺杆菌检查等明确病情，给予针对性的治疗（必要时予以根除幽门螺杆菌治疗），并综合判断患者预后。教学秘书或带教老师对本次教学活动评价意见存在问题、亮点和评价意见：住院医师、主治医师对于病人病情熟悉，汇报病史流畅，大家思考比较全面，讨论积极踊跃，总的来说，情况比较好，相信大家这次收获肯定不少，希望能够再接再厉，争取下次做的更好。签名：；日期：年月日教研室评价意见签名：；日期：年月日