胃癌临床流行病学研究现状及进展

胃癌临床流行病学研究现状及进展吴俊麒（综述）燕速（审校）（青海大学附属医院胃肠外科青海西宁810001）[摘要]胃癌的发病率和死亡率在世界地理位置分布上以高纬度地区为最高，而在人群分布方面也存在明显的种族差异，我国男性胃癌死亡率中，最高的三个民族依次是回族、哈萨克族和朝鲜族。胃癌发生的高危因素包括内因和外因两个方面，外部因素主要包括环境因素、饮食习惯、生活习性、幽门螺旋杆菌感染和慢性胃病史。而内部因素主要包括遗传易感性、癌基因、抑癌基因、细胞凋亡基因和代谢酶基因。针对以上讨论的胃癌发病的危险因素并采取有效预防措施，不仅对控制我国胃癌的发病率和死亡率有十分重要的意义，也将对全球胃癌的防控作出积极贡献。[关键词]胃癌；流行病学；进展ResearchstatusandprogressofgastriccancerepidemiologyWuJunqi(review)Yanspeed(Revision)(gastrointestinalsurgeryAffiliatedHospitalofQinghaiUniversityQinghaiXining810001)[Abstract]themorbidityandmortalityofgastriccancerintheworldgeographicaldistributioninhighlatitudeareaisthehighest,whilesignificantethnicdifferencesalsoexistinthedistributionofpopulation,themortalityofgastriccancerinmeninChina,followedbythreeethnicgroupsisthehighestHui,Kazak,korean.Thehighriskfactorsofgastriccancerincludestwoaspectsofinternalandexternalfactors,externalfactorsmainlyincludeenvironmentalfactors,dietaryhabits,livinghabits,Helicobacterpyloriinfectionandchronicgastricdiseases.Theinternalfactorsincludinggeneticpredisposition,oncogene,tumorsuppressorgenes,apoptosisgenesandmetabolicenzymegene.Accordingtotheriskfactorsofgastriccancerdiscussedaboveandtakeeffectivepreventivemeasures,notonlyhasveryimportantsignificancetocontrolthemorbidityandmortalityofgastriccancer,willalsomakeapositivecontributiontothepreventionandcontrolofglobalgastriccancer.[Keywords]gastriccancer;Epidemiology;progress相关统计数据显示[1]：近二十年来，亚洲地区（尤其是中国、韩国和日本）的胃癌发病率和死亡率呈逐年上升趋势并且明显高于欧美等国家，而且，胃癌的发病率在世界癌症发病率中居第四位，死亡率居第二位，严重威胁着人类健康[2]。为了为胃癌的防治工作提供理论依据，指导人们改正不合理的生活、饮食习惯，做到早预防、早发现和早治疗，降低胃癌高发地区的发病率，笔者综述了近5年时间内国内外关于胃癌临床流行病学研究的现状和研究进展，并且重点讨论了胃癌发生的高危影响因素，现报道如下：1研究背景1.1全球概况从全球范围来看，胃癌患者的地区分布特点具有较大的差异性，东亚、东欧以及南美洲胃癌的发病率相对较高，而北美以及非洲大部分地区其发病率相对较低，这可能与地区人群饮食模式和幽门螺旋杆菌感染有关。全世界发现的胃癌新病例约989600人，死亡病例约738000人，其中超过70%的新病例及死亡病例来自发展中国家[3]，根据“世界五大洲癌症发病率”的数据统计资料显示，在世界各地的癌症登记结果中，以日本的登记发生率为最高，男性超过70/10万，女性超过30/10万，而男性胃癌患者发生率大于30/10万的主要集中在拉丁美洲、亚洲东北部地区和欧洲地区，而发病率低于15/10万的主要地区主要包括非洲、澳大利亚和南美洲西部地区，并且胃癌的男女性别间发病率存在差异，几乎在所有国家，男性胃癌的发病率约为女性的2-4倍[4]。另外，胃癌分为近端胃癌及远端胃癌，其分布呈现明显的地区差异，发达国家以近端胃癌为主，发展中国家则以远端胃癌为主，这可能与发展中国家的高幽门螺杆菌（H.pylori）感染率、较差的经济条件以及饮食习惯相关[5]。1.2我国概况胃癌是我国最常见的恶性肿瘤疾病之一，国内有研究显示，胃癌发病率居我国恶性肿瘤第二位，死亡率居我国恶性肿瘤第三位[6]；对农村地区统计的前十位恶性肿瘤中，胃癌的发病率居第一位，死亡率居第一位，而对城市地区统计的前十位恶性肿瘤中，胃癌的发病率居第二位，死亡率居第三位。燕速,白振忠,赵健信等的文献统计数据也显示了最近五年来[7]，我国胃癌的发病率和死亡率呈上升趋势，而胃癌在人体的发病部位也呈现上移特征（苏明,王少康,胡旭等在文献研究中[8]称：20世纪之前我国胃癌的主要发生部位是胃窦小弯部，发生率为43.7%，而20世纪后我国胃癌发生部位主要集中在胃底贲门部，发生率为44.2%，而胃窦小弯部的发生率降至30%以下）。随着胃癌死亡率的不断增加，对胃癌疾病的防治工作也越来越引起人们的重视，探讨胃癌疾病的临床流行病学能够提高临床医生对胃癌高发群体的警惕性并有针对性的调整胃癌的防治策略，具有重要的临床意义。2胃癌全球地理分布2.1欧美、南美洲、北欧等地从全球范围来看，高纬度地区是胃癌发生率较高的地区，以美国为例，胃癌患者的发病率以美国西北地区和北方各州最高，而西南各州的发病率最低[9]，日本也有类似的地理分布特点[10]：日本北部和中部地区的胃癌发病率和死亡率明显高于南方各县的相应统计数据，同样的，英国、南美洲和北欧等地区的胃癌发病率和死亡率也具有类似特点[11]。2.2国内分布我国北纬30度以北的18个省区中有13个胃癌死亡率较高，而在北纬30度以南的7个省区中，除福建外死亡率均较低（男性低于20／10万，女性低于15／10万），而北纬30度附近的几个省区中，胃癌死亡率居中。另外，邹小农,孙喜斌,陈万青等的文献中[12]还提到了我国胃癌发病情况与气候有明显关系。在我国有28个胃癌高发地区发生在高原气候和中温带，占＞36.68%,而98个低死亡县没有一个发生于上述气候带，全部发生在暖温带、亚热带和热带。3胃癌全球人群分布3.1全球人群种族分布在许多国家和地区内,都可看到胃癌的发病率存在种族差异,如美国的白人和黑人、新西兰的毛里人和非毛里人的发病率存在差异。1990年时，TeresaA.Soucy,PeterG,Smithetal对移居美国的日本人的肿瘤死亡率与美国百人及日本本土的癌症死亡率进行了比较[13]，其中胃癌死亡率日本移民比美国白人高，与日本土居民的相同。2010年时，又将日本移民的第一代与他们的子女即第二代进行比较[14]，结果表明日本移民的第二代胃癌死亡率低于第一代，表明环境因素对胃癌的发生起重要作用。此后移民流行病学研究为探讨癌症发生的环境因素和遗传因素的作用起到非常重要的作用。2012年，Hiripi,E.,Jansen,L.,Gondos,A.etal[15]对夏威夷、旧金山和华盛顿西北部登记发生胃癌的人，进行了种族、年龄和产生地的分析，发现胃癌发病日本籍的美国人比在美国出生的白人高3～6倍，其中在日本出生的移民最高；在美国出生的中国移民男性胃癌发病率与美国出生的白人相似，但女性则比美国出生的白人女性要高。表明饮食习惯和组成对胃癌的发病有关联。3.2我国人群分布2003-2007年我国胃癌发病率为33.14/10万(世标率为23.09/10万)，在新发生的各类癌症中居第2位，占12.46%。男性胃癌发病率是女性的2.05倍是女性的2.29倍。荣光宏,熊元治,杨永耿等[16]通过回顾性分析青海地区30年胃镜检出胃癌患者的一般临床资料，共检出男性患者4946例、女性患者1416例,检出率分别为8.129%和3.414%，男性检出率远高于女性。我国西北地区胃癌的发病率及死亡率均处于较高水平[17]，同时我国农村男性和女性胃癌世标发病率分别是城市男性和女性的2.8倍和2.52倍；农村男、女性胃癌在新发癌症病例中分别占26.10%和18.76%，城市则分别占11.74%和6.95%。胃癌的发病率和死亡率随着年龄的增大而明显增大，尤其是在40岁以上的人群中，这种增大的趋势更加明显。马颖才,熊元治,杨卫红等的文献研究中[18]对中国部分少数民族胃癌调整死亡率进行了统计，结果发现男性胃癌死亡率中，最高的三个民族依次是回族、哈萨克族和朝鲜族（死亡率分别是50.7/10万,48.3/10万和29.4/10万）4胃癌发生的高危因素4.1外因：4.1.1环境因素一是社会因素方面：胃癌是不发达国家的主要疾病，描述流行病学发现主要与社会经济落后有关；二是移民或饮食结构的改变可以使其发病率改变，说明主要与饮食成分有关联。三是生活方式或习惯：许多病例-对照研究发现，胃癌的危险性因素为:饮食不规律、吃饭速度快、牙齿脱落、吃霉变食品、食物过热、吃酸泡或腌制食品、吸烟、饮酒等。最近报道的资料显示上述因素仍旧与胃癌有关联。Lucenteforte,E,Scita,V,Bosetti,Cetal报道[19]经常吃生菜者胃癌的危险性为0.52，95%可信限为0.27～0.99，而经常吃泡菜者胃癌的危险性为2.39，95%可信限为11.28～4.45。ChenSY,LiuTY,ShunCTetal报道[20]，肠型胃癌与摄入的饱和脂肪和胆固醇有关联，二者的危险性(OR)分别为4.37(95%可信限为1.89～10.12)和2.39(95%可信限为1.23～4.64)。4.1.2饮食习惯一是亚硝基化合物：自从上个世纪50年代以来，有关亚硝酸盐及其化合物的致癌作用就被大量报道，此类物质主要从食物中摄入，主要包括腌、熏制食物、加工肉类以及饮水。来自墨西哥的研究显示[21]，墨西哥城居民的胃癌发病率与亚硝酸盐的摄入成正相关，而这种相关性在亚硝酸盐摄入主要从动物来源的人群中更突出。然而，近几年来越来越多的研究表明类似的相关性并非那么显而易见。西班牙一项从1985-2005年对所有已发布的队列和病例对照的回顾性分析显示，肉类和加工肉类亚硝酸和亚硝酸盐的摄入与胃癌成正相关，但这种相关未在烟熏食物以及腌制蔬菜中表现出来[22]。而来自美国德克萨斯大学健康中心的研究表明，平常的饮食暴露和内生形成硝酸盐和亚硝酸盐并不导致胃癌风险的增加，相反其在人体内转化成的NO却能对心血管的健康起着重要作用[23]。类似的证据不断增加，很有可能硝酸盐和亚硝酸盐的安全性将被人类重新认识。二是高盐饮食高盐饮食与人群的饮食习惯有关，过量的盐分摄入主要来自于加工食品，比如腌肉、腌制蔬菜、干鱼等。高盐可以直接损害胃粘膜，导致暂时的上皮细胞增生，诱发高胃泌素血症，最终导致壁细胞的消失和胃癌的发生。高盐饮食也是胃癌发生的独立危险因素，ZhiyongZhang等[24]的研究表明，最高钠摄入量5g/天的受试者，具有较高的胃癌风险[OR（95％CI）=3.78（1.74-5.44）]。另外，高盐饮食除了对消化道的直接刺激外，还能协同体内已经存在的幽门螺旋杆菌感染一起推动胃癌的发展[25]，其机制可能是高盐饮食会上调CagA基因的阳性表达，从而加强幽门螺旋杆菌致癌作用。国内有研究以胃癌组与对照