胃癌围手术期化疗及规范化治疗

李勇广东省医学科学院广东省人民医院胃肠外科肿瘤中心胃肠肿瘤外科小李说病例之胃癌围手术期化疗及规范化治疗[e-mail]全球的胃癌发病率中国2000-2005中国主要癌症发病率排名男性(ASR*)2000排名男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05结直肠癌14.05结直肠癌15.0Yangetal,2005排名女性(ASR*)2000排名女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7*ASR:年龄标化发病率(per100,000)使用世界标准人口Totalnumberofdeathsforcertaincancersintheyears1990,2000and2005inChina,bysiteandsexMale8203132072286132290134748162004756191215081814811141715670265854886922480722548610743913179420051812935164002964058553285785256679126204127726197222050000100000150000200000250000300000350000BladderNasopharynxLeukaemiaBreastCervixColonRectumLungLiverOtherOesopharynxStomachYear2005Year2000Year1991Female2845581917996188572019725669564685862062264637568879036757095183223492721461339131028368434986844605989594244307802190942297540429143151100945106611574859784348164050000100000150000200000Source:YangL,etal.BJC2004Male8203132072286132290134748162004756191215081814811141715670265854886922480722548610743913179420051812935164002964058553285785256679126204127726197222050000100000150000200000250000300000350000BladderNasopharynxLeukaemiaBreastCervixColonRectumLungLiverOtherOesopharynxStomachYear2005Year2000Year1991Female2845581917996188572019725669564685862062264637568879036757095183223492721461339131028368434986844605989594244307802190942297540429143151100945106611574859784348164050000100000150000200000胃癌防治研究现状•局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题胃癌临床分期现状TNM分期占总体%五年生存率%I18%56-71%II15%37%III27%11-18%IV39%5%AGC66%16-23%不同国家或地区5年生存率西方国家5%-15%日本50%中国40%总体20%-30%胃癌治疗目前仍以手术为主两个目标•单纯手术无法根治•姑息切除好于未手术两个共识•提高根治率•提高切除率胃癌化疗•新辅助化疗•辅助化疗•晚期胃癌的化疗生存目标新辅化辅化根治、延长PFS手术姑息化疗手术化疗化疗延长生存期改善生活质量化疗＋手术病例•患者岑XX,男,43岁•2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院•查体锁骨上LN(-)，腹部无阳性体征，脐周无结节，肛诊盆底无肿物•CEACA19-9正常•外院胃镜示:胃窦癌;•玻片会诊:印戒细胞癌病例•2006-6-10CT病例•2006-6-20剖腹探查术•大网膜结节•左侧腹膜转移性结节•小弯侧胃窦部肿物3*4CM•与肝十二指肠韧带致密粘连•侵犯左肝外叶，胰腺•分期：T4下一步？•放疗•新辅助化疗•新辅助放化疗•中医中药治疗•放弃？环游世界新辅助化疗的缺点1•化疗毒性，致手术推迟或患者无法耐受手术2•增加手术并发症3•肿瘤进展，无法切除MAGICtrial•Peri-operativechemotherapy503patientsSurgeryonlyECFx3–surgery–ECFx3RCunninghamD.NEJM2006Peri-opECFN=250SurgeryaloneN=253PMediantimetosurgery99days14daysProceededtosurgery219240R0resection169166R0resectionrate79%(169/219)70%(166/240)0.03R0resectionITT169/250166/253R0rateITT68%66%0.64MAGIC:ResectabilityMAGIC研究•多元线性分析表明，经过年龄、PS、性别和原发灶的位置，疗效没有改变。•死亡的Hazardratio:–调整后:0.74(95%CI:0.59-0.93)–未调整:0.75CSCS从CSC获益2-y生存50%41%9%5-y生存36%23%13%中位生存24月20月4月MAGIC•两组：化疗VS单纯手术•5年OS：36%vs23%，P=0.009•PFS、局部复发率及远处转移率均改善characteristicNumber(%)an=33Number(%)bn=37Age,yearsMedian(range)65(41–75)61（27-78）GenderMaleFemale23(70.0)10(30.0)30（81.1）7（18.9）AnatomiclocationProximalBodyDistalResidue15(45.5)1(3.0)15(45.5)2(6.0)7（18.9）3（8.1）27（73.0）PretreatmentclinicalTstage＊T2T3T430(91.0)3(9.0)3（8.1）34（91.9）Postoperativepathologicstage0ⅠAⅠBⅡⅢAⅢBⅣ421877471315a:新辅助化疗组b:对照组北京肿瘤医院季加孚教授的新辅助研究结果NewStrategiesforAdvancedGastricCancerTreatmentCyclesrepeatedevery2weeksSurgeryfollowing2-6cyclesLV400mg/m2Eloxatin100mg/m25-FU2,400mg/m2via46-hoursinfusion02hours48hours治疗方案单中心研究（2002~2005）化疗+手术+化疗手术病例数4634根治性切除率81.4%50%3年生存率78%78%61.8%52.9%Jia-FuJI,etal.ProcAMSocClinOncol2004;22(abstr4184)80.0060.0040.0020.000.00生存时间1.00.80.60.40.20.0CumSurvival2.00-censored1.00-censored2.001.00groupSurvivalFunctions新辅助组患者3年总生存期（OS）和无病生存期（DFS）都为75%；对照组患者3年总生存期为61%，无病生存期为58%；两者间有显著差别70.0060.0050.0040.0030.0020.0010.000.00生存时间1.00.80.60.40.20.0CumSurvivalP-censoredD-censoredPD肿瘤部位SurvivalFunctions新辅助化疗患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布无显著差别70.0060.0050.0040.0030.0020.0010.000.00time1.00.80.60.40.20.0CumSurvivalP-censoredD-censoredPD部位SurvivalFunctions对照组患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布有显著差别治疗病人数IIIb上的病人(%)R0-A切除率(%)新辅助385163对照组463552初步结果毒性没有3级和4级毒性报道含乐沙定®的FOLFOX7用于进展期胃癌新辅助化疗的II期多中心对照研究JiJiafu,Oxaliplatin+5-flurouracil/leucovorin(FOLFOX7)asneoadjuvantplusadjuvanttreatmentversusadjuvantaloneinlocallyadvancedresectablegastriccancer:BJSA-01studydesignandinterimresults；2007ASCOGI胃癌新辅助化疗原则•选择对胃癌疗效好的药物•不因化疗而延误手术的时机•胃癌化疗方案尚无共识•肿瘤临床分期•可以耐受化疗丝裂霉素可供选择的药物5FU顺铂伊立替康希罗达阿霉素紫杉类S1新辅助化疗方法•联合用药为主流个体化选择联合方案•术前化疗周期不宜过长，术前化疗6一8周•胃癌新辅助化疗的有效性最高为50-70%多在20-30%左右•国内金懋林报告联合使用奥沙利铂、5-Fu和CF对进展期胃癌的有效率为42.5%•综合法国、美国、台湾、韩国等的临床研究资料，该方案的总有效率在42.5-64％中位生存期8-10月新辅助化疗方案A、ECF/改良ECFB、DCF/改良DCFC、伊立替康＋顺铂D、氟尿嘧啶类＋奥沙利铂E、氟尿嘧啶类＋伊立替康F、其他选择？个体病例2006-7-11开始FOLFOX4方案6cycles•oxaliplatin85mg/m2ivdripd1•Lv200mg/m2ivdripd1、d2•5-Fu400mg/m2ivd1、d2•5-Fu600mg/m2ivdripd1、d24个cycles后复查CT明显改善，不愿手术病例•2006-8-10CT胃窦癌较前缩小，与肝左叶胰腺分界较前清晰病例•患者拒绝手术•2cyclesFOLFOX4化疗•拒绝化疗•6cyclesxeloda单药化疗•停药治疗毒副作用•Ⅰ度食欲下降•Ⅰ度恶心•Ⅰ度手足综合征•无中性粒细胞减少病例•2006-12-27CT病例•2007-6-13胃周脂肪间隙清晰病例•2007-11-08再入院•上腹不适、进食减少•仍拒绝手术•Xelox方案化疗3cycles•拒绝治疗病例•2007-11-9胃轻度扩张病例•2008-3-11再次入院•呕吐宿食•幽门梗阻病例•2008-3-17CT病例•2008-3-20剖腹探查术•大网膜与腹前壁、肝下缘粘连•肿瘤位于胃窦部，4*4cm，与肝、胰分界好•胃癌根治术R0、D2根治性手术原则•目标在于根治性切除•切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结•胃切缘距离肿瘤5cm•推荐D2式淋巴结清除，至少检出15枚淋巴结•不推荐常规预防性脾切除根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L病理报告•胃印戒细胞癌•肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外•淋巴结１０／２９转移小弯８/１８、大弯２/６、胃网膜０/５•切缘未见癌•分期：T3N2M0下一步治疗？•放疗？•原方案继续化疗？•换方案继续化疗？•化疗时间？•观察？Anupdatedmeta-analysisofadjuvantchemotherapya