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胃癌的内科治疗——肿瘤科李娟流行病学•在全球范围内，胃癌的发病率占所有恶性肿瘤的第二位，死亡率位列癌症死亡第四位•我国发病率、死亡率居首位•发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低•胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势病因环境因素VS遗传因素•内在因素：遗传易感性、血型(A)•外在因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源•疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。病理胃癌的癌前疾病(Precancerouscondition)：是一个临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大的疾病.•慢性萎缩性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生。（癌变率：1.2%-7.1%）•胃息肉：腺瘤型息肉（癌变率：10%-50%）•胃溃疡:慢性病变修复再生（癌变率：1%-5%）•残胃:十二指肠液返流加重胃粘膜病变（癌变率：1%-5%）•其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等病理胃癌的癌前病变(Precancerouslesions)：是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。•以往用胃粘膜上皮异型增生（dysplasia）或不典型增生（atypicalhyperplasia）来描述这类病变，在新版WHO胃肠肿瘤分类中，已明确用上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia，IN）取代异型增生或非典型增生。病理早期胃癌•局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移•根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型•早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90％•普查人群发生率30～50％，一般16～24％病理进展期胃癌•病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advancedgastriccarcinoma），一般称浸润肌层这为中期，超出肌层者为晚期胃癌•临床概念：TNM:T4或N3或M1中的任一项—晚期胃癌；非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；根治术后复发转移又不能再手术切除者胃癌的组织类型•乳头状腺癌•管状腺癌（高、中分化型）•低分化腺癌（髓样癌、硬癌）•印戒细胞癌•粘液细胞癌胃癌转移扩散的途径•直接浸润•淋巴转移•血行转移•腹腔种植胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性•上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐•呕血与黑便、贫血、体重下降体征•上腹部深压痛、肿块•左锁骨上淋巴结肿大•直肠指诊触及肠壁外肿块•腹水胃癌的检查手段•胃镜检查+病理活检•超声内镜检查•X线钡餐检查•B超或CT检查•肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）胃癌的诊断•胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。•为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。①40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者；②慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者；③胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者；④胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者；⑤恶性贫血患者。中国胃癌发病的特点•早诊率低•治疗水平差异大•国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少胃癌TNM分期•T---源发肿瘤本身•N---淋巴转移•M---远处转移T–原发肿瘤•Tx原发肿瘤无法评估•T0无原发肿瘤依据•Tis原位癌、上皮内肿瘤•T1肿瘤侵及粘膜或粘膜下层•T2肿瘤侵及肌层或浆膜下层•T3肿瘤穿透浆膜，未侵及邻近组织及器官•T4肿瘤侵及邻近组织及器官N–区域淋巴结(UICC)•Nx无法评估区域淋巴结•N0无区域淋巴结转移•N11-6枚区域淋巴结转移•N27-15枚区域淋巴结转移•N3大于15枚区域淋巴结转移M-远处转移•Mx无法评估远处转移•M0无远处转移•M1有远处转移(包括13--16组淋巴结转移)H、P、CY、M•H肝转移0-无、1-有、x-不清楚•P腹膜转移0-无、1-有、x-不清楚•CY腹腔细胞学0-良性或无法确定、1-见癌细胞、x-不确定•M其它远处转移0-腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移、1-有、x-不清楚胃癌TNM分期图N0N1N2N3T1IAIBIIT2IBIIIIIAT3IIIIIAIIIBT4IIIAM1H1P1CY1IVUICC1997胃癌治疗现状化疗为晚期胃癌主要治疗方法，但晚期胃癌联合化疗延长OS仅多4~6月手术为唯一可能根治胃癌方法。但对于进展期胃癌，即使是R0切除，中位无复发生存时间只有18月胃癌全球常见恶性肿瘤，发病率居第4，死亡率居第2未经治疗晚期胃癌中位生存期只有3~5月直到2009年才真正有了胃癌第一个分子靶向药物：赫赛汀化疗靶向治疗手术其他（支架、造瘘、介入、抗HP）放疗胃癌治疗胃癌主要治疗手段手术治疗根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的段，手胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术根治性手术：•胃大面积切除+淋巴结清扫姑息性手术：•姑息性切除术•短路手术化学性治疗抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命•辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈•新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验•姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期胃癌化疗4姑息性化疗1235新辅助化疗辅助化疗同步放化疗(5-FU类为基础放疗增敏剂)腹腔灌注化疗（术中化疗）胃癌化疗的目标降低肿瘤分期，提高R0切除率新辅助化疗降低复发率，提高生存率辅助化疗缓解症状，提高生存质量姑息性化疗胃癌常用药物•氟尿嘧啶类（5-Fu、卡培他滨、S-1）•铂类（顺铂、草酸铂）•紫杉类（紫杉醇、多西他赛）•蒽环类（阿霉素、表阿霉素）•伊立替康•靶向药物消化道肿瘤化疗药物比较大肠癌胃癌食管癌5-FU类奥沙利铂依立替康5-FU类铂类紫杉类依立替康蒽环类5-FU类铂类紫杉类依立替康蒽环类长春瑞滨吉西他滨经1985~2005年开展多项随机对照临床研究，第一、二代方案中大多数被淘汰，仅留下FP和ECF方案第一代（不含铂类）方案（60～80s）5-FU单药FAM（5-FU，ADM，MMC）ELF（vp16，leucovorin，5-FU）FAMTX（5-FU，ADM，MTX）第二代（含铂的）方案：（80～90s）EAP（vp16，ADM，DDP）FLEP（5-FU，leucovorin，vp16，DDP）CF（DDP，5-FU）PELF（DDP，vp16，leucovorin，5-FU）ECF（E-ADM，DDP，5-FU）FP方案(晚期食管癌的化疗方案)RR：25%，mOS：8.7月药物剂量及途径时间及程序顺铂（Cisplatin）100mg/（m2·d）IVDay1q28d或20mg/（m2·d）IVDay1-5q28d氟尿嘧啶（Fluorouracil）1000mg/（m2·d）96-120hCIVDay1-5q28dECF方案(晚期转移性胃癌的化疗方案)RR：40.7~45%，mOS：8~9.7月药物剂量及途径时间及程序表柔比星(Epirubicin)50mg/m2IVDay1，q3w×最多8周期顺铂（Cisplatin）60mg/m2IVDay1，q3w×最多8周期氟尿嘧啶（Fluorouracil)200mg/(m2·d)CIV24hDay1-21持续最多24周第三代化疗方案•第三代化疗方案较前两代主要有以下两个方案改进：－－5-FU的给药途径为大剂量持续静脉滴注－－生化调节剂CF的使用•四类六种新药出现：希罗达/S1、紫杉醇/多西他赛、奥沙利铂、依立替康疗效并没有大幅的提高，只是使选择出现多样化单药化疗紫杉醇/多西紫杉醇5-FU?/希罗达/S1依立替康?蒽环类铂类一般用于老年体质弱者；或用于二线两药顺铂（奥沙利铂）＋5-FU（希罗达/S1）依立替康＋5-FU类/顺铂紫杉醇＋5-FU多西他赛（紫杉醇）＋铂类紫杉醇＋蒽环类（毒性大，少用）紫杉醇＋依立替康（毒性大，少用）紫杉类、铂类、5-FU类、依立替康；蒽环类三药多西紫杉醇＋顺铂＋5-FU（DCF、PCF）表阿霉素＋顺铂＋5-FU（ECF、ECX、EOF、EOX）三药虽有效率明显升高，但毒性较大，通常毒性抵消生存获益晚期胃癌的姑息化疗治疗的目的：缓解症状，改善QOL，延长OS适应证：可能从全身化疗中受益者基本条件：•KPS评分≥60•预期寿命≥2个月•重要脏器功能、血液生化学检查基本正常禁忌证：•伴有任何不可控制的内科疾病或严重感染需要治疗者；•伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等；•生化、血液学检查存在禁忌症者术后辅助化疗方案（陈强）•目前术后辅助化疗的方案选择尚未达成共识–传统方案：ECF、mECF等–新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1•国内推荐方案–ECF（ECX/EOX/EOF）–氟尿嘧啶类联合铂类（顺铂或奥沙利铂）–S1、希罗达单药术后辅助化疗（林小燕）•目前术后辅助化疗尚未达成共识•适用人群：有淋巴结转移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵）•国内推荐方案：–ECF（ECX/EOX/EOF？)–氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合顺铂或奥沙利铂:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1–氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合紫杉烷类（?）–卡培他滨、S1单药早期胃癌是否行术后辅助化疗？(陈强)•早期胃癌只有在下列情况下才进行术后辅助化疗：•已有周围淋巴结转移•溃疡型胃癌，表面积较大，超过2×2cm•年轻患者：小于40岁•高度恶性病理类型（低分化黏液腺癌和印戒细胞癌）•具有其他高危因素如脉管内癌栓早期胃癌是否行术后辅助化疗？徐惠绵刘天舒应敏刚早期胃癌原则上不需辅助化疗，我们研究发现淋巴结转移数量在4枚以上或伴有淋巴管癌栓的sm癌，具有较高的血行转移风险、预后相对较差，术后应严密随访对于早期局限性胃癌，手术治疗的5年存活率可达90%，如果没有淋巴结转移，不主张进行手术前后辅助化疗早期胃癌如有淋巴结转移，则需化疗术后辅助化疗基本原则（陈强）•术后辅助化疗开始时间：－－术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在4周左右开始，不宜超过8~12周；如超过3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处•手术分期越晚、淋巴结清扫不彻底、高危因素越多，术后辅助化疗宜采取联合化疗。•还需结合术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。－－如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又辅助化疗适应症，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药术后辅助化疗时间术后辅助化疗在1月内开始，联合治疗不超过半年，单药不超过1年。3周方案6周期，2周方案8周期，腹腔灌注化疗应根据病情实施6～8次。(2009年教育专辑：沈琳)姑息性化疗（2011NCCN）DCF或其改良方案ECF或其改良方案依立替康＋顺铂或氟尿嘧啶类(5-FU或希罗达)奥沙利铂＋氟尿嘧啶类(5-FU或希罗达)紫杉醇为基础化疗氟尿嘧啶类口服单药（对老年或体力状况较差者）顺铂＋氟尿嘧啶类（5-FU或希罗达、替吉奥）-----ECF或其改良方案及DCF（Ⅰ类）；顺铂＋希罗达或替吉奥、曲妥珠单抗（2A类）；DCF改良方案及其它（2B）晚期姑息化疗•与最佳支持治疗相比化疗可改善生存•联合化疗优于单药•三药疗效优于两药，但毒性明显增加•对于老年体弱患者可选择单药希罗达或S1•肿瘤全身播散、恶液质，肿瘤出血并发贫血等并发症，这些患者无法耐受常规的联合化疗，临床上可给予个体化的单药化疗，如化疗有效，一般情况改善后可获得联合化疗的机会•疗程尚未达成共识新辅助化疗的适应征•新辅助化疗的目标：–实现肿瘤降期；提高手术切除率–减少术后复发转移–延长患者生存期–尽量减少对患者身体状况和脏器功能的影响以减少围手术期并发症•新辅助化疗适用于：–无远处转移的局部进展期胃癌（2A）新辅助化疗会错过手术时机吗？1术前化