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12(WrittenbyKepner&Tregeo)Agenda:34◇想像下列情況是否常發生在我們周圍的個案：某公司生產高級照相軟片，信譽一向良好，突然有客戶報怨底片模糊不清，抱怨越來越多，銷售量開始下降。公司召開緊急會議，主要部門主管均派員參加討論，持續許久，大家情緒激烈，交相指責，有人指責生產部門有問題，品管缺乏效率，有人指責行銷部門推出新包裝時太過匆促，也有人指責RD部門測試程序不妥。大家非常重視此事，主張儘速採取行動，RD部門要求經費去測試庫存底片，以找出底片模擬原因。行銷部門宣佈：一捲壞底片可換兩捲新底片，希望藉此挽回公司的信譽，品管部門建議停止生產，以檢查生產程序與原料。5在上述會議混亂情況中提到問題(Problem)時，每人指的意義不相同?生產管理部：可能是新的感光乳濟調治方法不對?行銷部：是顧客不滿及公司信譽受損?研究部門：是底片模糊不清及避免庫存底片以後發生同樣情形?公司總經理則指示各部門與會代表，儘速解決此問題。問題，一般意味著：複雜的情況需要採取的行動事情出差錯或是出差錯的原因困難的選擇未來的困擾6相對問題的意義?問題的定義出差錯才是問題問題決策計劃(防範計劃)問題有助於澄清問題有助於溝通選擇不同程序處理分辨問題的意義7在採取有效行動前，須弄清楚情況?◇底片模糊的個案：1.底片為何模糊?2.應採取何種措施，以平息顧客抱怨?3.應採取何種措施，以防止底片模糊事情再度發生?◇情境分解後，可歸納為下列三項：1.事情出了差錯，必須找出原因。2.必須選擇採取行動。3.必須處理未來的困難。8理性/系統性解決問題程序以邏輯、推理與常識之程序探討問題為何發生此事?(問題分析)應採取何種行動?(決策分析)未來有何麻煩?應如何預防?(潛在問題分析)9決策分析問題分析潛在問題分析你的工作導出選擇方案比較及選擇找尋計劃方案弱點決策聲明建立目標目標分類求證提供資料選擇行動預料可能原因預料問題設定優先順序偏離情況敘述導出可能原因檢驗可能原因指明認知狀況分解設定優先找出：PA/DA/PPA解釋某一偏離現象應當實際+/-偏離何事有/沒有何地何時程度特異之處及變動解釋有/沒有-邏輯性-事實-目的-層次選擇一項行動方案必要：可/不可需要：相對適合性不利後果：使威脅最小-步驟-時間-機率-嚴重性-機率-報告進展-發動應變行動確保活動成功預防性-除去原因應變性-減低影響-成果-資源-數目-範圍必要：限制需要：加權組織內思考的基本思考模式10理性管理的目的決策分析潛在問題分析問題分析狀況評估一個連續過程以建立思考能力團隊合作建立組織的變革及解決問題能力共同的語言共同的方法目標以理性程序為基礎1112Problem問題定義◇須滿足下列三條件才認為是問題1.Deviation，理想和實物上有差異時2.Causeisunknown3.NeedtoknowcauseEx：不知看那部電影?1.不知看那幾部中的一部?------DA2.探討個人為何不知道看那幾部電影的原因?------PA13問題分析常見的陷阱與習慣的方法◇常見的陷阱：1.遽下結論根據有限的資料以為已經知道原因。2.沒把問題定義弄清楚一大堆資料中，手忙腳亂，找不到問題的事實真相。3.採取太多行動急著採取對策，希望其中一項有效。◇最常解決問題的方法：習慣解決問題的方法•依賴過去記憶中所發生的事•依賴過去成功過的解決方法•曾經解決類似問題的方法14問題分析技術◇兩種問題：目前績效偏離以前水準及績效自始未達期望的水準。◇技術可分下列領域：1.敘述問題：對問題加以定義。2.使問題明確：從四個層面加以敘述：問題確認、發生地點、時間及問題廣度等。3.指認可能原因：在這四方面擷取關鍵資料，以便分析可能原因。4.評估可能原因：測試個別原因，以便找出最可能原因。5.確認真正的原因。15個案討論：天華公司(如附件，請詳加研讀)16討論天華公司的個案，會發現到一些陷阱：遽下結論：參加會議的人沒有時間分析狀況，很快就認為他們知道問題的真正原因。銷售部門認為生產程序出差錯，而研究部門的報告指出有放射性，生產部門指責銷售部門的新包裝有問題。這些相互指責，使問題解決的程序更加複雜。太多的行動：由於急需採取行動，因此沒有認真考慮到底那一項行動可以奏效。銷售部門採取的是更換故障的底片，並要求暫時生產。研究部門要求撥經費做研究，生產部門則要求恢復舊包裝。沒有人想到這些行動的後果以及公司必須支付的代價。17問題分析的架構與程序-11.敘述問題：蒐集有關問題的所有事實，明確的敘述問題。Object+DefectEx:專案進度落後引擎過熱頭痛即Q：1.Whatthingorgroupthingshastheproblem?什麼東西出了問題?2.Whatproblemdoesithave?出了什麼問題18問題分析的架構與程序-22.使問題更加明確：澈底描述問題使問題更加明確。•詳加追問何事、何時、何地與廣度，問題的現象就更加清晰與完整。•是與不是：比較的基礎。•找出不同點(Distinction)：找出有發生問題部份，也列出可能發生卻未發生問題的部份，目的在釐清問題。•找出變化(Change)：如果已經儘量做好一切應做的事，但還發生問題，一定是有了什麼變化。•Distinction與Exchange亦是自What、Where、When、Extent方向找出問題的現象。19敘述問題：天華公司的個案◇敘述問題如下：•顧客抱怨•輻射線影響•單張式底片模糊◇但那種敘述才是最好的?你要如何敘述此問題?•顧客抱怨合乎“Object+Defect”要求但如果再問：我們知道原因?是的，顧客抱怨的原因是單張式底片模糊。•輻射線此原因只是假設，未經過證實。單張式底片模糊此敘述問題給了一個明確的焦點，使我們能分析並避免假設。20敘述問題：天華公司的個案StateProblem(Object/Defect)單張式底片模糊Is(是)IsNot(不是)What高級202單張式底片高級202捲簡式與匣式模糊條紋斑點Where所有銷售區特定地區小經銷商大經銷商整張底片的表面均勻分佈邊緣、成點狀，不均勻分佈When兩天前以前連續性(每天)偶而、週期性沖洗時立刻模糊沖洗後過一段時間Extent沒有確實數字，但是7000家有多或少682家抱怨整張底片底片的部份盒中所有底片部份底片增加中穩定、減少21敘述問題：天華公司的個案StateProblem(Object/Defect)單張式底片模糊Is(是)IsNot(不是)What高級202單張式底片高級202捲簡式與匣式模糊條紋斑點Where所有銷售區特定地區小經銷商大經銷商整張底片的表面均勻分佈邊緣、成點狀，不均勻分佈When兩天前以前連續性(每天)偶而、週期性沖洗時立刻模糊沖洗後過一段時間Extent沒有確實數字，但是7000家有多或少682家抱怨整張底片底片的部份盒中所有底片部份底片增加中穩定、減少在黑暗中裝底片無有防光套子無隔頁紙新供應商(5至6個月前)包裝新的拉鍊式包裝盒(5星期前)貨品轉換速度慢(貨架壽命較長)無22問題分析的架構與程序-33.評估可能原因◇想出可能原因：如何使問題發生的可能性原因。□天華公司的個案中，大概所能想出的原因：•拉鍊式包裝盒洩露光線進去，因而使底片模糊。•拉鍊式包裝盒受到汙染，並因此使底片模糊。•底片間的隔離紙受到汙染並因此使底片模糊。4.測試可能的原因：•如何利用現有資料以節省時間與金錢•將每一可能的原因與問題敘述中的事實加以對照，以檢視能否解釋所遭遇到的偏差狀況•是否在有發生與可能發生卻未發生，是否能解釋的通。231.拉鍊式包裝盒洩光所有底片都均勻模糊小經銷商已經銷售新包裝盒引起底片模糊2.拉鍊式包裝盒底片只有小經銷商小經銷商已經銷售新包裝盒引起模糊所有底片都均勻模糊3.新供應商的隔頁紙大經銷商所銷售的盒子在出被汙染使起化學作用現模糊前已經使用了引起模糊貨架壽命汙染時期均需5~6個月敘述問題：天華公司的個案☉就隔頁紙而言如何證實其假設足以說明時間的差異?•查看被退回模糊底片，包裝盒上標示的日期，如果包裝盒日期是在隔頁紙換新供應商後，且在貨架上放了5個月以上，即可斷定假設是正確的。◇確定真正的原因，可能還包括採取糾正行動，以消除問題的原因。24問題分析–一套系統化程序以找出偏差原因-1StateProblem(Object/Defect)：有毛病的東西是什麼?是什麼毛病?使問題明確：有發生可能發生卻未發生What•到底是什麼東西有毛病?•有什麼類似東西也可能有毛病，卻沒有?•到底是什麼毛病?•有什麼其他的毛病也可能被觀察到，但卻沒有?Where•何處看到有毛病的東西?•還有何地方可能看到有毛病的東西，但卻沒有?•在這東西上，何處有毛病?•這東西上其他還有何處可能有毛病，但卻沒有?When•何時第一次看到有毛病的東西?•還有其他何時可能第一次看到，但卻沒有?•從那次以後，何時看到有毛病的•還有其他什麼時候可能看到此毛病，東西?任何型態?但卻沒有?•在這東西的生命週期或壽命期，•在這東西的生命週期中，還有其他什麼什麼時候的一次看到此毛病?時候可能此毛病，但卻沒有?Extent•有多少東西有毛病?•有多少東西可能有毛病，但卻沒有?•每單項毛病的大小如何?•此毛病可能有其他大小，但卻沒有?•每件東西有多少毛病?•每件東西可能有多少毛病，但卻沒有?•趨勢是什麼?•預期還可能有什麼趨勢，但卻沒有?25問題分析–一套系統化程序以找出偏差原因-2指認可能原因：利用知識與經驗想出可能的原因從經驗中，認為什麼可能造成此偏差?敘述利用不同點與變化想出可能的原比較有發生與沒有發生，什麼事情有所不同因敘述點?什麼時候發生變化?每一變化如何造成偏差?變化加上不同點如何造成偏差?一項變化加上另一項變化如何造成偏差?評估可能原因：以有發生與沒有發生測試可能原如果xx是真正原因，如何同時都能解釋有發因，以判斷出最有可能的原因?生與沒有發生的資料?以所有現象測試找原因?那一原因最能解釋有發生與沒有發生?什麼樣的假設才是足以解釋所有現象?確認真正原因：證實在測試中所做的假設，實施在測試原因所做的假設，如何去證實?觀察，試著去修正並檢驗成果此一原因在實際工作中如何可能觀察?採取修正行動，如何檢驗其成果?26問題分析–一套系統化程序以找出偏差原因-3注意事項：•What：越明確越好，但有些可能無法描述。Ex：工作人員死亡。•型態：(三類)1.週期性(發生時間可以預期)2.連續性(發生後，一直發生)3.不規則性(難以預測發生時間)•壽命期：含產品之組裝、測試、……。•假設原因如有多個要做確認setpriority?1.從成本低的著手2.從假設較少著手?•使用找出不同點(Distinction)：用以縮小範圍。Distinction本身不會導出問題的原因，而是Change才是導致問題或是Distinction+Change。Ex：藥片破損(C)，運輸振動過大(E)，包裝材料改變(C)27範例：電腦當機IsIsNot#1#2當機中毒7/25，14:25pm以前週期性NADistinctionChange大同xxWin95xx插座#17/24施工過，原因：#插座後是茶水間，裝茶水煮東西時，即當機。2829決策的困擾•太多的資料•有些資料重要有些資料不重要•資料品質不符合需要•沒有足夠的資料•資料是否重要，程度不明顯•最基本的是，對未來不確定權力大的人便成了主宰，其他人則接受其決策，以保著面子，避免對抗。於是爭論逃避30良好決擇的要素是否做出良好的決擇，要視三項要素而定：•對於必須滿足的特殊要項所做的定義；•對於所有的選擇方案所做的評估；•對於這些選擇方案所可能產生後果的了解。從上述聽起來，決策很簡單??31典型不良決策的例子“我們需要提高本組織的研發實力”，這是一家成長快速的研究機構，執行委員會成員之一所做的聲明。該委員會對此討論了兩個月，同時也考慮各種選擇方案。結果該委員會僱用一名新研發經理，此人過去在曾為該機構的對手工作過，因而被認為是最佳人選。當初該委員會應該提出此一問題對什麼最佳?這位新經理到位後六個月，該