22-中国产科麻醉专家共识(2017)

中国产科麻醉专家共识（2017）曲元刘志强刘野(共同执笔人)李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡明品姚尚龙（负责人）徐世元徐铭军(共同执笔人)黄绍强黄蔚屠伟峰近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。一、妊娠期生理改变1.心血管系统（1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。（2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值。心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。（3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉,使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。（4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T波非特异性改变等体征，但均属正常现象。（5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。2.呼吸系统（1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。（2）分娩疼痛可致孕产妇每分钟通气量增加达20L/min，PaCO2下降10~15mmHg，血pH可达到7.5以上，存在过度通气和呼吸性碱中毒现象。（3）妊娠期间，孕妇呼吸道黏膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管操作容易引起黏膜出血，推荐选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如6.0～7.0mm），尽量避免经鼻吸痰。3.血液系统（1）妊娠期血容量开始增加，但血浆容量的增加（1000ml）超过红细胞的增加（500ml），孕妇多呈稀释性贫血状态。（2）白细胞在妊娠8周起轻度上升，之后稳定在10~12×109/L左右，临产时可达到14~16×109/L甚至更高。（3）妊娠期大多数凝血因子明显增多，血小板数量无明显改变或减少（呈现稀释性减少），表现为血液呈高凝状态。4.消化系统（1）孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及食道下段括约肌张力降低增加了反流、误吸的危险性。对于剖宫产手术麻醉管理都应遵循“饱胃”的管理规范。（2）妊娠期肝血流量无变化，胆囊功能下降，常呈低张性扩张，胆汁粘稠，有促进胆石形成的倾向。5.神经系统（1）妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量适当减少，七氟醚和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30%～40%。（2）孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外腔变狭小，但是关于剖宫产硬膜外麻醉的局部麻醉药用量减少程度存在一定争议，临床可适当降低局部麻醉药物用量。6.其他系统的改变（1）孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。（2）孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加。（3）孕期肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，防止发生负钠平衡及血容量减少的作用。二、产科常用麻醉药物及其对母体、胎儿及新生儿的影响几乎所有的镇痛、镇静等药都能迅速透过胎盘。肌肉松弛药（包括去极化和非去极化肌松药）因高离解度和低脂溶性、大分子而不易通过胎盘，临床剂量的肌肉松弛药很少透过胎盘。1.局部麻醉药（1）利多卡因：利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，是产科麻醉中常用的局部麻醉药，多用于剖宫产的麻醉。1.5%～2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。（2）布比卡因：布比卡因常用于产科蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉的剖宫产与分娩镇痛。分娩镇痛时常用0.04%～0.125%布比卡因＋1～2mg/ml的芬太尼或0.4～0.6mg/ml的舒芬太尼。布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心搏骤停很难复苏，产科麻醉时禁用0.75%浓度的布比卡因原液。（3）罗哌卡因：低浓度时运动-感觉神经阻滞分离的特点较其他局部麻醉药明显。具有腰痳适应症的罗哌卡因常用于腰痳或硬膜外麻醉的剖宫产与分娩镇痛。硬膜外分娩镇痛时常用0.0625%～0.10%罗哌卡因＋1～2mg/ml芬太尼或0.4～0.6mg/ml舒芬太尼，以0.1%罗哌卡因＋2mg/ml芬太尼或0.5mg/ml舒芬太尼较为常用，其对运动神经的影响比布比卡因更小，心脏毒性和神经毒性也低于布比卡因，对母婴更安全可靠。（4）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S异构体（即左旋体），临床药效与布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。（5）氯普鲁卡因：为酯类局部麻醉药，特点为起效迅速，作用时间短暂，水解速度快，在体内迅速代谢，尤其适用于紧急剖宫产硬膜外麻醉。不建议氯普鲁卡因用于蛛网膜下腔麻醉。2.麻醉性镇痛药（1）哌替啶1)哌替啶半衰期长，易蓄积，对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。国内外一致认为目前临床上不作为产程中的首选镇痛用药。2)用法：肌注100mg，使产妇镇静、镇痛，达到产程休息的目的，亦是鉴别真临产和假临产的有效手段。用于胎儿娩出在4h以上者给药。3)作用高峰：肌注后40min～50min或静注后5min～10min。4)作用时间：一般为3h～4h。（2）芬太尼1)目前最常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局部麻醉药复合小剂量芬太尼（1～2mg/ml）硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。2)芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（分娩期间或实施剖宫产手术剪断脐带之前）肌肉注射或静脉注射，可增加新生儿呼吸抑制的发生率。3)静脉注射常用剂量为25～50mg，作用高峰为静脉注药后3～5min，作用时间约30～60min。（3）舒芬太尼1)目前常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局部麻醉药复合小剂量的舒芬太尼（0.4～0.6mg/ml）硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。2)舒芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用舒芬太尼（分娩期间或实施剖宫产手术剪断脐带之前）肌肉注射或静脉注射，可能引起新生儿呼吸抑制。3)作用时间为30min～60min。作用高峰为静脉注药后1min～2min。（4）吗啡：因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量的吗啡即可造成胎儿明显的呼吸抑制，国内产程中不用此药。（5）瑞芬太尼：瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，分布半衰期1min，消除半衰期约为6min，持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全麻诱导的首选阿片类药物。（6）布托啡诺和纳布啡：主要对内脏疼痛缓解优势明显，2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的抑制作用与10mg吗啡作用相当。临床剂量可能引起胎心的改变。（7）非麻醉性镇痛药—曲马多：曲马多镇痛效价约为吗啡的十分之一，对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，镇痛时间可维持4h～6h，分娩时单次静脉注射100mg曲马多一般没有明显不良影响，但对母婴安全性尚不明确，应权衡利弊慎用。3.镇静安定药（1）地西泮：常用于分娩过程中镇静和抗焦虑，在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、张力减退、发绀以及对应激反应的损害，一般在产程早期应用。（2）咪哒唑仑：可迅速透过胎盘，但透过率少于地西泮，对胎儿的影响尚不清楚。无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用。有一定的呼吸抑制，对血流动力学亦有影响。（3）氯丙嗪和异丙嗪：主要用于子痫前期和子痫患者，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。4.非巴比妥类静脉麻醉药（1）氯胺酮：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。用法为静注1～1.5mg/kg，如果剂量过高则可能产生精神症状以及子宫张力的增加，也会对新生儿产生呼吸抑制。（2）丙泊酚1)为短效静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。催眠效能约为硫喷妥钠1.8倍。2)可透过胎盘，临床不推荐大剂量(＞2.5mg/kg)使用。3)丙泊酚用于剖宫产时，患者苏醒迅速，并未发现引起新生儿长时间抑制的报道，但应注意其对产妇血压的影响。（3）依托咪酯1)静脉注射0.2～0.3mg/kg可用于产妇的麻醉诱导，Apgar评分与硫喷妥钠相似。2)适用于血流动力学不稳定的孕妇。5.肌肉松弛药（1）临床剂量下，目前临床常用的去极化肌松药或非去极化肌松药都可安全应用于产科麻醉。（2）琥珀胆碱用于全麻诱导时的推荐剂量为1.0～1.5mg/kg。（3）罗库溴铵作快速诱导的推荐剂量为0.6～1.0mg/kg。注意：所有按公斤体重给予的静脉用药，体重应按标准体重而非实际体重计算。6.吸入麻醉药（1）氧化亚氮1)麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它静脉麻醉或吸入麻醉。可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。2)低浓度可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，不增加术中出血。50%的氧化亚氮复合复合其它麻醉药对子宫收缩影响小，使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕抑制宫缩和缺氧的发生。（2）恩氟醚、异氟醚和七氟醚MAC要控制在小于1.0，过高MAC值存在抑制宫缩风险。对宫缩的抑制作用比较，恩氟醚＞异氟醚＞七氟醚。三、剖宫产麻醉1.麻醉前评估（1）病史采集：手术麻醉史、孕期保健、相关的产科病史。（2）体格检查：气道、心肺检查、基础血压，若拟行椎管内麻醉则需行腰背部的体格检查。（3）术前检查：血、尿常规、出凝血时间、血型交叉检查。（4）预防误吸性窒息和肺炎措施：1)择期剖宫产麻醉前禁食6～8h（视食物种类而定），对于接受择期手术的非复杂妊娠患者，麻醉前2～3h可摄入清液体（包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶以及运动饮料等）。2)麻醉前可酌情口服非颗粒性抑酸药0.3M枸橼酸钠30ml和（或）30min前静注或口服H2受体拮抗剂。（5）实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率。（6）对高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗小组成员之间应有沟通和交流。2.剖宫产麻醉注意事项（1）妊娠期麻醉风险加大，麻醉前应对产妇、胎儿作出全面的评估。（2）麻醉的物品和设备必须齐全。麻醉科医师应熟练掌握应对各种困难气道插管的策略。应准备好面罩、喉罩、声门上通气呼吸装置以及呼吸机保证正常工作状态。（3）麻醉技术的选择应该做到个体化。对绝大多数剖宫产产妇而言，应首选椎管内麻醉。在需要术中抢救复苏时（如子宫破裂、脐带脱垂、严重胎盘早剥造成的大出血等），推荐首选全麻。（4）腰麻时，应选择笔尖式穿刺麻醉针，以降低头痛等并发症的发生。（5）注意保持子宫左倾位，预防仰卧位低血压综合征的发生。（6）麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低麻醉引起低血压的发生率。（7）去氧肾上腺素和麻黄碱为治疗椎管内麻醉引起的低血压的有效药物。对于无复杂情况的妊娠，如孕妇无心动过缓优先选用去氧肾上腺素、甲氧明等。（8）在大出血的病例中，如果无法及时获取库血或患者拒绝输库血且条件具备、技术成熟的医疗单位，可考虑收集术中出血，洗涤加白细胞滤器过滤后回输患者体内。3.麻醉方法硬膜外麻醉1)优点：麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。2)缺点：麻醉诱导和完善的时间较长；可能出现镇痛不全或牵拉反应。3)禁忌证：A.孕产妇拒绝、精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。B.脊柱外伤、腰腿痛的孕产妇。C.血流动力学不稳定