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第十二节绝经前后诸证首都医科大学附属北京中医医院许昕2012年11月6日绝经期：………………………绝经………………………1年40岁50岁60岁绝经过渡早期绝经+绝经过渡晚期一、概念一、概念1.定义妇女在绝经前后，围绕着月经紊乱和绝经出现明显不适证候，称为“经断前后诸证”或“绝经前后诸证”。1.1绝经前后——时间概念；1.2月经紊乱和/或绝经；1.3明显不适证候；一、概念2.发病情况2.1西医学概念本病是由于妇女在绝经期卵巢（性腺）功能衰退，雌激素水平骤然减少所致的一系列植物神经系统、心血管系统、生殖泌尿系统、代谢系统等等的功能减退或紊乱；以特证性症状和躯体、精神心理改变为主要表现。一、概念2.发病情况2.2简要流行病学资料发病于45～55岁的中年妇女；以单一症状统计其发生率约65%~90%。临床表现轻重不一，轻者不需药物治疗或干预，重者不能胜任日常工作，严重影响生活质量，约占10%~15%。发病时间长短各异，短者为时数月，长者连续数年，甚至迁延10年以上，危害妇女的身心健康和生命质量。一、概念2.发病情况2.3发病影响因素⑴发病与绝经和年龄增长直接相关；⑵发病与种族、社会背景等相关；⑶与受教育程度、地区文化差异及生活水平有关；⑷疾病时间长短、症状轻重与性生活质量相关。一、概念3.经典沿革中医古籍中无“更年期综合征”的病名记载；相关描述散见于“年老血崩”、“脏燥”、“郁证”、“百合病”等病证中。《素问·上古天真论》：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不通，故形坏而无子也。”1964年著名中医专家卓雨农首先提出“绝经前后诸证”的病名，同年成都中医学院主编《中医妇科学》（第二版本科教材）将“经断前后诸证”列入教材。二、发病机制西医发病机制内分泌神经递质血管舒缩因子免疫功能细胞凋亡自由基心理因素二、发病机制中医发病机制：肾虚是绝经综合征发病的生物基础肝郁是绝经综合征发病的促发酶剂阴阳失调是绝经综合征的病理特征脾运不健是绝经综合征预后的不利因素二、病因病机“七七”肾虚→→肾阴阳失调→→影响心肝脾肺等脏腑功能失调→→气血失和；阴阳失调病理状态。其发生发展及预后与体质、气候、外邪、情志及治疗时机、药物等密切相关。二、病因病机肾阴亏虚水不涵木、肝阳上亢水不济火、心火独亢精血匮乏、不荣于脑二、病因病机肾阳虚弱命门火衰失于温煦水湿不化，湿聚成痰阳虚日久，肾虚血瘀二、病因病机肾阴阳俱虚先天肾精产生肾气，蕴藏元阴、元阳，故肾气本为一体；肾虚则可致阴损及阳、或阳损及阴，最终使真阴真阳俱不足，机体之滋养、温煦、激发、推动等正常生理活动减弱或失常，致诸证丛生。三、诊断1.病史45～55岁的妇女，月经紊乱或停闭，伴随一系列不适症状；或有手术、外伤、疾病（药物）、放疗等造成卵巢功能衰竭的病史。2.临床表现烘热汗出、面红潮热、心悸失眠、头晕耳鸣、腰背酸楚、情志不宁、烦躁易怒或抑郁不舒、面浮肢肿、皮肤异常感觉等。三、诊断3.检查3.1卵巢储备功能下降：FSH＞10~15mIU/L；卵巢功能衰竭：FSH＞40mIU/L；E2＜20pg/ml（或＜150pmol/L）。应综合分析血清激素检查结果以评估内分泌状态——预防更年期功血。3.2其他检查BBT、B超（子宫内膜厚度、卵泡；甲状腺素；血脂、血糖、血压等）TCT等。三、诊断4.各种测评量表⑴KuppermanIndex（简称KI）⑵Green量表⑶更年期综合征生存质量量表（MenopauseSpecificQualityofLife，简称MENQOL）、⑷绝经评定量表（MenopauseRatingScale，简称MRS）四、鉴别诊断1.内科病（眩晕、心悸、水肿）本病症状表现可与某些内科病如眩晕、心悸、水肿等相类似，临证时应注意鉴别；检查心电图、测量血压、化验肝肾功能。2.癥瘕经断前后的年龄有特定时期，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或五色带下，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应注意鉴别诊断，必要时行宫颈细胞学检查、B超/MRI、诊断性分段诊刮术等，明确诊断。四、鉴别诊断原发性高血压病冠状动脉粥样硬化性心脏病子宫内膜癌宫颈癌、卵巢癌其他疾病五、更年期综合征的临床表现月经改变：⑴月经频发（可伴有经期延长）；⑵月经稀发；⑶不规则子宫出血（崩漏）；⑷闭经。血管舒缩症状：（1）潮热汗出（或盗汗）；（2）自主神经系统功能不稳定：眩晕、心悸、失眠、皮肤感觉异常等。神经精神症状：⑴情绪症状：出现激动易怒、焦虑、多疑或恐惧、情绪低落、自信心降低、不能自我控制情绪等症状。⑵记忆改变：常见记忆力减退、注意力不集中；较常见睡眠障碍（失眠健忘）。⑶轻度认知功能障碍（mildcognitiveimpairment，MCI）。泌尿生殖道症状：⑴泌尿生殖器官萎缩症状：外阴、阴道干涩，伴瘙痒，性交困难或疼痛；⑵脏器脱垂症状：子宫脱垂，膀胱、直肠膨出，张力性尿失禁（占40%）；⑶反复泌尿系感染或老年性阴道炎：尿频尿急，带下增多、脓样有味。代谢异常：⑴总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低；⑵血脂代谢异常导致体内脂肪堆积、体重增加、形体肥胖；⑶血糖、血压波动或异常。心血管疾病：⑴血压波动或升高；⑵心悸或心律不齐、心率加快；⑶冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率增加。骨质疏松症：⑴绝经后骨质疏松症⑵临床表现：①骨痛；②局部压痛或叩击痛；③驼背或身材变矮；④骨折。其他症状（退化衰老）：⑴皮肤、毛发、体形、乳房等改变；⑵情绪障碍——常见抑郁状态、焦虑状态；⑶睡眠障碍、认知障碍。六、中医药辨证治疗1.证型研究2.证候要素研究3.辨证治疗：（1）肝肾阴虚证；（2）肾虚肝郁证；（3）心肾不交证；（4）阴阳两虚证。六、中医药辨证治疗1.肾阴虚主要证候绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红；晕眩耳鸣，头部面颊阵发性烘热汗出，五心烦热，腰膝酸痛，足跟疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄，情志不宁；舌红少苔；脉细数。治法滋养肾阴，佐以潜阳。方药左归丸（《景岳全书》）合二至丸（《医方集解》）加制首乌、续断。六、中医药辨证治疗2.肾阳虚主要证候经断前后，经行量多，经色淡黯，或崩中漏下；精神萎靡，面色晦黯，腰背冷痛，小便清长，夜尿频多，或面浮肢肿；舌淡黯或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。治法温肾扶阳。方药右归丸（《右归丸》）加减。附子肉桂熟地黄山药山萸肉枸杞菟丝子鹿角胶当归杜仲六、中医药辨证治疗3.肾阴阳俱虚证主要证候经断前后，月经紊乱，量少或多；乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脉沉弱。治法阴阳双补。方药二仙汤（《中医方剂临床手册》）合二至丸加菟丝子、何首乌、龙骨、牡蛎。仙茅淫羊藿巴戟天当归盐知母盐黄柏七、转归与预后1.更年期功血与子宫内膜癌变2.高血压、冠心病、高脂血症3.更年期抑郁症4.绝经后骨质疏松症5.老年性痴呆——平稳度过更年期，享有幸福万年。八、预防与调摄1.定期体检、防癌普查、针对个体病证进行相应检查、发现问题及时就医。2.生活起居调摄生活起居规律，睡眠充足，劳逸结合，维持适度性生活。3.精神情志调摄保持心情舒畅，心态平和；避免、释放、化解、调整各种不良情绪。4.饮食药膳调摄适宜低脂、低糖、低盐饮食，注意摄入高质蛋白质和维生素、矿物质，适当摄入奶制品、豆制品，避免兴阳助热、辛辣刺激性食物、药物、保健品。5.坚持适当运动运动选择适合个人兴趣，适量、适度锻炼身体，持之以恒。临床病案举例病例1：王某女50岁干部已婚；2007年3月19日初诊。主诉：月经稀发，伴潮热汗出、关节疼痛1年。现病史：患者最近1年来月经稀发后错，末次月经2007年2月；每日潮热汗出，曾连续服用中成药“坤宝丸”，症状一度减轻，但继续服用感觉效果不明显，潮热汗出逐渐加重，情绪不稳定，要求服用汤剂治疗。现在症：潮热汗出，心烦气短，胁下胀满，手指关节、肌肉酸痛，二便调，无带下，夜眠多梦，饮食如常；舌质嫩、色淡暗、苔白，脉细滑、尺无力。临床病案举例相关检查：2007年2月27日化验血清激素：E217.0pg/ml，FSH52.1mIU/ml，LH40.67mIU/ml，PRGE0.91ng/ml，PRL7.68ng/ml，TSTO25.60ng/dl。初步诊断：更年期综合征。辨证：脾肾两虚，痰郁血瘀，心肾不交。立法：健脾化痰，补肾活血。临床病案举例方药：自拟方生牡蛎30g浮小麦30g厚朴10g茯苓20g炒白术15g冬瓜皮30g川断30g杜仲15g清半夏10g太子参30g枳壳10g川楝子6g山萸肉10g赤白芍各15g桃仁10g坤草10g加减：心烦、失眠、口干，加生龙骨30g、首乌藤30g、川连3g、炙草6g。临床病案举例病例2：李某女40岁家庭主妇已婚；2011年3月6日初诊。主诉：月经先期26年，欲怀二胎。确诊POF10个月。病史：患者14岁初潮，月经5/25天，血量中，痛经（-）。24岁结婚，G2P1，2000年药流，2004年顺产。2010年6月起因情绪紧张发生月经后错，伴有潮热汗出、阴道干涩、情绪波动。2010年8月北医三院诊断为“卵巢早衰”。刻下症：pmp2011年1月28日，lmp2月23日。带下少、色微黄、无异味及外阴瘙痒，无腰酸腹痛，无乳胀，口微渴，面色晦暗，偶有潮热汗出，无盗汗，心烦易怒，易惊恐，饮食睡眠如常，大便日1次、成形稍粘，小便调；舌暗、苔白，左脉弦、右脉沉细。临床病案举例血清激素：促卵泡生成素82.80mIU/mL，黄体生成素40.10mIU/L，雌二醇107.00pmol/mL，孕酮1.95nmol/L，睾酮＜0.69pmol/L；初步诊断：月经先期（卵巢早衰）。辨证：肾气不足，肝郁内热。治法：补肾益气，疏肝清热。临床病案举例方药：自拟方如下。生石膏30g浮小麦30g枳壳10g炙甘草5g绿萼梅10g生龙牡各30g川断30g桑寄生30g杜仲炭15g合欢皮10g远志5g茯苓15g随访：2011年10月12日患者妊娠22+3周（5个月余），电话联系时自述胎儿发育正常，本人一切感觉良好，已在北医三院建立产前围产保健档案。