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心系病证第一节心悸概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语厦门中医院心内科一、定义指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。轻者——惊悸重者——怔忡，可呈持续性【概述】二、文献摘要1、病名：《内经》无心悸或惊悸、怔忡之病名。心悸之病名首见于汉•张仲景《金匮要略》和《伤寒论》，称之“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”。【概述】2．病因：《内经》虽无病名，但已认识到心悸的病因。如《素问•平人气象论》：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”。《素问•举痛论》：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。《素问•痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。《金匮要略》和《伤寒论》则认为其病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等。《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰。《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。《医林改错》重视瘀血内阻所致的心悸怔忡。3．治疗：《金贵要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代”，为后世医家所沿用。《丹溪心法》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”。《医林改错》：从瘀血论治，方用血府逐瘀汤。三、范围【概述】各种原因所致之心律失常：早搏，房颤，室颤，房室传导阻滞及预激综合征等心功能不全心肌炎心脏神经官能症以心悸为主要临床表现一、病因l．体虚劳倦2．七情所伤3．感受外邪4．药食不当【病因病机】病因①禀赋不足，素质虚弱,或久病伤正，耗损心之气阴；②或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，心神失养，心悸。【概述】1、体虚劳倦2、七情所伤①平素心虚胆怯，突遇惊恐，触犯心神，心神动摇，不能自主而心悸；或长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸②或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸；③或大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动憾心神而心悸。①风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行不畅，心悸；②或风、湿、热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，引起心悸；③温病、瘟毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内绕心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等，伴见心悸。3、感受外邪4、药食不当①嗜食肥甘厚味、煎炸炙博，蕴热化火生痰，痰火上扰心神，心悸；②或药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸；③或补液过多、过快。二、病机病位及涉及脏腑病理因素病机关键病性及转归【病因病机】病位主要在心，涉及肝、脾、肾、肺痰火瘀虚可见实证、虚证、虚实夹杂证气血阴阳亏虚→心失所养，邪扰心神→心神不宁一、诊断依据【诊查要点】觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自主。胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。数、疾、促、结、代、沉、迟等。1．主证：2．兼证：3．诱因：4．脉象：鉴别诊断：1、惊悸与怔忡惊悸怔忡病因病机多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张诱发多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发作症状呈阵发性，时作时止持续心悸，心中惕惕，不能自控病性实证居多虚证居多，或虚中挟实病势病情较轻病情较重2．心悸与奔豚相同点——奔豚发作时，也有心胸躁动不安奔豚——上下冲逆，发自少腹心悸——心中剧烈跳动，发自于心不同点三、相关检查【诊查要点】１．心电图：是检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断房室传导阻滞，房扑与房颤，心扑与心颤动及病态窦房结综合征等。２．２４小时动态心电图检测，也是心律失常诊断的重要方法。３．食道心房调搏，阿托品试验：对评价窦房结功能，诊断病窦也有重要意义。４．其它检查：测血压、Ｘ线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。1．辨虚实虚——气血阴阳亏虚；实——痰饮、瘀血、火邪上扰2．辩病位病位在心，但也可导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑的病变也可直接或间接影响到心一、辨证要点【辨证论治】3．辨脉象变化（1）脉率快速型心悸：一息六至—数脉；一息七至—疾脉；一息八至—极脉；一息九至—脱脉；一息十至以上—浮合脉。（2）脉率过缓型心悸：一息四至—缓脉；一息三至—迟脉；一息二至—损脉；一息一至—败脉；二息一至—奇精脉（3）脉率不整型心悸：促脉—数时一止，止无定数；结脉—缓时一止，止无定数；代脉—脉来更代，几至一止，止有定数。一、辨证要点【辨证论治】二、治疗原则【辨证论治】虚证——补气、养血、滋阴、温阳＋养心安神实证——祛痰、化饮、清火、行瘀＋重镇安神虚实错杂——扶正祛邪兼顾注意事项：①急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；②出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。③对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚三、证治分类（一）、心虚胆怯证（二）、心血不足证（三）、阴虚火旺证（四）、心阳不振证（五）、水饮凌心证（六）、瘀阻心脉证（七）、痰火扰心证【辨证论治】1、心虚胆怯证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸不宁，善惊易恐，多梦易醒，恶闻声响坐卧不安，食少纳呆苔薄白，脉细略数或细弦气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安镇惊定志，养心安神安神定志丸加减【辨证论治】心虚胆怯证常用药及加减：常用药：龙齿、琥珀—镇静安神酸枣仁、远志、茯神—养心安神；人参、茯苓、山药—益气壮胆；天冬、生地黄、熟地黄—滋阴养血；五味子—收敛心气肉桂—（少许）鼓舞气血生长加减：兼心阳不振—肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足—阿胶、首乌、龙眼肉；心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁—柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿—加泽泻，重用术、苓；气虚夹瘀—丹参、桃仁、红花、川芎；自汗—麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅2、心血不足证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸气短，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，腹胀便溏，头晕目眩，失眠健忘舌淡红，脉细弱心血亏耗，心失所养，心神不宁补血养心，益气安神归脾汤加减【辨证论治】心血不足证常用药及加减：常用药：人参、黄芪、白术、炙甘草—益气健脾当归、熟地、龙眼肉—补养心血；人参、茯苓、山药—益气壮胆；茯神、远志、酸枣仁—宁心安神；木香—理气醒脾，使补而不滞加减：兼阳虚（汗出肢冷）—加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉；兼阴虚—加沙参、玉竹、石斛；纳呆腹胀—陈皮、谷麦芽、神曲、山查、鸡内金；失眠多梦—加合欢皮、夜交藤、莲子心；热病后期损及心阴—合生脉散3、阴虚火旺证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，盗汗，急躁易怒，耳鸣腰酸。头晕目眩，耳鸣、口燥咽干舌红少津，苔少或无，脉细数肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神滋阴降火，养心安神天王补心丹合朱砂安神丸【辨证论治】阴虚火旺证常用药及加减：常用药：生地、玄参、天冬、麦冬—滋阴清热；当归、丹参—补血养心；人参、茯苓—益气补血；朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志—安神定志；五味子—敛心气；桔梗—载药上浮；朱砂—重镇安神，清心；黄连—清心火，除烦热；当归、生地—补血养阴加减：肾阴亏虚，虚火妄动遗精腰酸—加知母、黄柏、龟板、熟地阴虚兼瘀热—赤勺、丹皮、桃仁、红花、郁金4、心阳不振证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸不安，胸闷气短，形寒肢冷，动则尤甚，面色苍白舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力心阳虚衰，无以温养心神温补心阳，安神定悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤【辨证论治】心阳不振证常用药及加减：常用药：桂枝、附子—温补心阳；人参、黄芪—益气助阳；麦冬、枸杞子—滋阴（阳得阴助则生化无穷）；炙甘草—益气养心；龙骨、牡蛎—重镇安神定悸加减：形寒肢冷—重用人参、黄芪、附子、肉桂（温阳散寒）大汗出—黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦；或用独参汤水饮内停—葶苈子、五加皮、车前子、泽泻夹淤血—桃仁、红花、赤勺、川芎阴伤—麦冬、玉竹、枸杞子、五味子心阳不振，心动过缓（窦房结功能低下）—炙麻黄、补骨脂及细辛5、水饮凌心证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷恶心呕吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神振奋心阳，化气行水，宁心安神苓桂术甘汤加减【辨证论治】阴虚火旺证常用药及加减：常用药：茯苓、猪苓、泽泻、车前子—淡渗利水；桂枝、炙甘草—通阳化气；人参、白术、黄芪—健脾益气助阳；远志、茯神、酸枣仁—养心安神加减：恶心呕吐—加半夏、陈皮、生姜肺气不宣，肺有水湿：咳喘、胸闷—杏仁、前胡、桔梗葶苈子、五加皮、防己兼淤血—当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草肾阳虚衰，不能制水，水气凌心（心悸、喘咳、不能平卧，尿少浮肿）—用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮6、瘀阻心脉证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸不安，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养活血化瘀，理气通络桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤【辨证论治】胸闷不舒瘀阻心脉证常用药及加减：常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎—活血化瘀；桃仁香附、延胡索、青皮—行气和血，通脉止痛；红花煎当归、生地—养血滋阴；桂枝、甘草—以通心阳；龙骨、牡蛎—重镇安神—琥珀粉、磁石加减：因虚致瘀—气虚—黄芪、党参、黄精血虚—何首乌、枸杞子、熟地黄阴虚—麦冬、玉竹、女贞子阳虚—附子、肉桂、淫羊藿络脉痹阻，胸部窒闷—沉香、檀香、降香胸痛甚—乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉夹痰浊（胸满闷痛，苔浊腻）—栝楼、薤白、半夏、陈皮7、痰火扰心证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心悸时发时止，胸闷烦躁，口干口苦，受惊易作，大便秘结，小便短赤受惊易作，失眠多梦，舌红，苔黄腻，脉弦滑痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安清热化痰，宁心安神黄连温胆汤加减【辨证论治】痰火扰心证常用药及加减常用药：黄连、山栀—苦寒泻火，清心除烦；竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮—清化痰热和胃降逆；生姜、枳实—下气行痰；远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎—宁心安神加减：痰热互结，大便秘结—大黄火郁伤阴—天麦冬、玉竹、天花粉、生地黄兼脾虚—党参、白术、谷麦芽、砂仁1．调情志2．节饮食3．慎起居4．长期治疗【预防调护】预防与调护结语临床特征：病因：病机：病位：病性：治则：【结语】自觉心搏异常，不能自主体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当气血阴阳亏虚或邪扰心神主要在心，涉及肝、脾、肺、肾。有虚有实。实证——痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅虚证——气、血、阴、阳亏损，心失滋养实证——祛痰、化饮、清火、行瘀；虚证——补气、养血、滋阴、温阳。谢谢！