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心悸学习目的与要求：本篇学习的重点是：心悸的概念、病因、病位、病性、病机关键其转化规律，各证候主症、治法和方药。1.掌握心悸的概念、病机关键、病机转化规律、病位、辨证要点，以及各证候主症、治法和方药。2.熟悉心悸的诊断、治疗原则，及各证候兼次症的变化和主要方药加减。3.了解心悸的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。概述概念心悸是指阴阳失调，气血失和，心神失养，出现心中悸动不安，甚则不能自主的一类病证。一般多呈阵发性，每因情绪波动或劳累过度而发。心悸发作时常伴不寐、胸闷、气短，甚则眩晕、喘促、心痛、晕厥。心悸包括惊悸和怔忡。脉象或数，或迟，或节律不齐。心悸包括惊悸和怔忡。概述1、《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。如《素问·平人气象论》曰：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也”。《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。《素问·痹论》亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”概述2、心悸的病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”的论述，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。概述3、成无己《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外气虚、痰饮两端。曰：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”4、《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”概述5、明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔仲的区别与联系有详尽的描述，曰：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”6、《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。概述（三）范围根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征，、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。（一）病因1．体质虚弱禀赋不足，素体亏虚，或脾胃虚弱，化源不足，气血不足，心失所养，发为心悸。或久病失养，劳欲过度，病因病机病因病机心阳受损，失其温煦，可致心悸；阳气虚衰，行血无力，血脉瘀滞，脾肾阳虚，成痰成饮，上逆于心，肺气亏虚，心脉运行不畅，血虚日久，心阴损耗，心失滋养年老体弱，调摄不善，肝肾阴亏，肝阴不足，肝阳上亢，肝火内扰，肾阴不足，水不济火，火扰心神，心神不宁心悸气虚或气虚及阳阴（血）虚津亏2．饮食不节①饮食劳倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙焊，蕴热化火生痰，痰火扰心，发为心悸。②饮食不节，损伤脾胃，运化失施，水液输布失常，滋生痰浊，痰阻心气，而致心悸。病因病机3．情志所伤①惊则气乱，恐则气下，平素心虚胆怯，暴受惊恐，易使心气不敛，心神动摇，而心慌不能自主，惊悸不已，渐次加剧，直至稍遇惊恐，即作心悸，甚或外无所惊，时发怔忡。②思虑过度，劳伤心脾，不仅暗耗阴血，又能影响脾胃功能，致生化之源不足，气血两虚，心失所养，发生心悸。③长期抑郁，肝气郁结，气滞血瘀，心脉不畅，心神失养，引发心悸。大怒伤肝，肝火上炎，气血逆乱，且可夹痰，上扰于心，而出现心神不宁，心脉紊乱。病因病机4．感受外邪①心气素虚，风湿热邪，合而为痹，痹证日久，内舍于心，痹阻心脉，心血瘀阻，发为心悸。②风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。③温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑湿、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。5．药物中毒药物过量或毒性较剧，损及于心，可致心悸，如附子、乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等用药过量或不当时，均能引发心动悸、脉结代一类证候。病因病机（二）病机：不论病因如何，心悸病机总是阴阳失调，气血失和，心神失养或邪扰心神，导致心神不宁。心悸的病位：病位在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，悸动不安。发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。病理性质：本病以虚证居多，亦有由虚致实，虚实夹杂。虚者为气血阴阳失调，心神失养；实者多为血脉瘀阻，痰浊阻滞，气血运行不畅。病因病机虚实转化是关键：本病中虚实可相互转化如脾失健运，则痰浊内生，脾肾阳虚，则水饮内停，气虚则血瘀，阴虚常兼火亢或夹痰热，阳虚易夹水饮，痰湿气血不足者，易见气血瘀滞，瘀血可兼见痰浊；而实证日久，可致正气亏耗。老年人心悸多病程日久，往往阴损及阳，阳损及阴，而成阴阳俱虚证候。病因病机病机总结发病上述病因均可成为发病之由.病位主病之脏在心，根本是心神失养或不宁.相关之脏：心悸发病与脾肺肾肝均有关.病性本虚：气血阴阳失调，心神失养。标实：痰火、水饮、痰浊、血瘀。１．症状与体征(1)自觉心慌不安，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性。(2)伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐，乏力，头晕等，中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促、肢冷汗出，或见晕厥。(3)脉象对心悸的诊断有重要意义。心悸者常见疾、促、结、代、迟、涩、雀啄等脉象；听诊示心搏或快速，或缓慢，或忽跳忽止，或伴有心音强弱不匀等。(4)发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。２【相关检查】可行血液分析，测血压，x线胸部照片，心电图、动态心电图、心脏彩超等检查等，有助于病因及心律失常的诊断。诊断1．胸痹心痛除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症。2．奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》日：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》日：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自腹中。鉴别诊断3．卑惵《证治要诀·怔忡》描述卑惵症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。卑惵病因为“心血不足”，虽有心慌，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。鉴别诊断辨证要点1．分清虚实心悸证候特点多为虚实相兼，故当首辨虚实。虚当审脏腑气、血、阴、阳何者偏虚，实当辨痰、饮、瘀、火何邪为主。其次，当分清虚实之程度，正虚程度与脏腑虚损情况有关，即一脏虚损者轻，多脏虚损者重。在邪实方面，一般来说，单见一种夹杂者轻，多种合并夹杂者重。辨证论治2．详辨脉象变化脉搏的节律异常为本病的特征性征象，故尚需辨脉象，①脉率快速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮合脉。②脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。③脉律不整型心悸，脉象可见有数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，几至一止之代脉，或见脉象乍疏乍数，忽强忽弱。辨证论治辨证论治④临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌质淡者，为虚寒之象。⑤阴盛则结，迟而无力为虚寒，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常表示元气虚衰、脏气衰微。⑥凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。脉象分类表脉率快速型数疾极脱浮合六至/息七至/息八至/息九至/息十以上脉率过缓型缓迟损败夺精四至/息三至/息二至/息一至/息一至/二息脉律不整型促结代数时一止止无定数缓时一止止无定数脉来更代几至一止3．结合辨病辨证①如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；②冠心病心悸，多为气（阳）虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；③病毒性心肌炎引起的心悸，初起多为风温干犯肺卫，继之热毒逆犯于心，随后呈气阴两虚，瘀阻络脉证。辨证论治辨证论治④风心病引起的心悸，多由风湿热邪杂至，合而为痹，痹阻心脉所致。⑤病态窦房结综合征多由心阳不振，心搏无力所致。⑥心功能不全所引起的心悸，则虚实兼夹为患，多是心肾阳虚为本，水饮内停为标。4．辨明惊悸怔忡大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，实证居多，但也存在内虚因素。病来虽速，病情较轻，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。病来虽渐，病情较重，每属虚证，或虚中夹实，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。辨证论治心悸与怔忡鉴别表病名特点病因病机惊悸外有所触有时而作内因：心虚胆怯思虑过度心虚停痰外因：七情刺激惊则气乱触忤心神心无所主怔忡本无所惊心中自动内因：惊悸日久或久病体虚外因：或有所触、触冒风寒暑湿及温热，伤及真阴或脉痹内舍于心。阴血不足、心失所养；水不济火、虚火扰心；水饮凌心、心脉痹阻。治疗原则心悸由脏腑气血阴阳失调、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。心悸因于痰浊、水饮、瘀血等实邪所致者，治当化痰，涤饮，活血化瘀，配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实轻重之多少，灵活应用益气养血，滋阴温阳，化痰涤饮，行气化瘀，养心安神，重镇安神之法。辨证论治分证论治1．心虚胆怯主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦而易惊醒。舌象：舌质淡红，苔薄白。脉象：动数，或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸加减。辨证论治辨证论治方解:龙齿、琥珀——镇惊宁神；茯神、菖蒲、远志安神定惊；人参益气养阴。方歌：安神定志石菖蒲，二茯远志参龙齿；心悸失眠神不定，本方随症加减之。临床应用：①心阳不振，加附子、桂枝；②心血不足，加熟地、阿胶；辨证论治临床应用：③心悸气短，动则益甚，气虚明显时，加黄芪以增强益气之功；④气虚自汗加麻黄根、浮小麦、瘪桃干、乌梅；⑤气虚夹瘀者，加丹参、桃仁、红花；⑥气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；⑦心气不敛，加五味子、酸枣仁、柏子仁，以收敛心气，养心安神；⑧如睡眠易惊醒，可加重镇摄之品，如龙骨、牡蛎等；⑨若心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，胸胁胀痛，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手。辨证论治2．心脾两虚主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚。兼次症：神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：细弱。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤。辨证论治方解：方中当归、龙眼肉补养心血；黄芪、人参、白术、炙甘草益气以生血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香行气，使补而不滞。临床应用：①气虚甚者重用人参、黄芪、白术、炙甘草，少佐肉桂，取少火生气之意；②血虚甚者加熟地、自芍、阿胶；③阳虚甚而汗出肢冷，脉结或代者，加附片、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎；辨证论治④阴虚甚而心悸、口干、舌质红，少苔者，加玉竹、麦冬、生地、沙参、石斛；⑤自汗、盗汗者，可选加麻黄根、浮小麦、五味子、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根；⑥纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳；⑦神疲乏力，气短，失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等。⑧热病后期，心阴受灼而心悸者，舌红少津液或光剥无苔，选生脉散。辨证论治⑨若心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌质淡红，苔少或无，脉