围手术期的糖尿病管理

围手术期的糖尿病管理丹江口市第一医院医院内分泌科毛明莉目录1.手术与血糖关系2.术前评估及血糖管理3.术中方案4.术后处理一、手术与血糖关系1.应激：围手术期引起血糖波动最主要因素升糖激素升高：胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素等骨骼肌胰岛素敏感性下降糖异生及糖原分解加强交感神经高度兴奋（一）手术对血糖影响2.麻醉：麻醉药物乙醚：血糖、乳酸、酮体升高、胰岛素抵抗硫喷妥钠：急性升高血糖利多卡因：大量可引起低血糖安氟醚、三氟溴氯乙烷：可安全使用麻醉方式风险程度：全身麻醉＞局麻、椎管内麻醉＞针刺麻醉、吸入式麻醉（二）血糖控制不佳对手术影响1.导致代谢紊乱和急慢性并发症；2.抵抗力下降，容易继发感染；3.组织修复能力差，影响伤口愈合；4.增加手术复杂性及并发症，增加手术风险；5.住院时间延长，费用增加，死亡率增高。目录1.手术与血糖关系2.术前评估及血糖管理3.术中方案4.术后处理1.术前评估糖尿病病程、并发症当前降糖方案及血糖控制情况服用的其他药品合并疾病DKA、严重低血糖等急诊手术：BS，有无水、电解质、酸碱平衡紊乱2.糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变脑血管病变1.血糖管理目的不影响脂肪、蛋白质代谢降低感染发生率促进伤口愈合减少水和电解质丢失避免低血糖发生2.围手术期血糖控制标准2.1中国成人住院患者高血糖管理目标病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术√HbA1c＜8.5%精细手术（如整形）√器官移植手术√急诊手术(术中、术后)大中小手术√精细手术（如整形）√器官移植手术√宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-128-106-8中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识..中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.2.围手术期血糖控制标准2.2中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识:术前:餐前血糖﹤7.8mmol/L,餐后或随机血糖﹤10.0mmol/L,整形手术6.0mmol-8.0mmol/L术中、术后血糖:7.8mmol/L-10.0mmol/L与高血糖相比,血糖波动时围手术期死亡的风险更高.2.围手术期血糖控制标准2.32013版中国2型糖尿病防治指南:择期手术:术前:餐前血糖﹤7.8mmol/L,餐后或随机血糖﹤10.0mmol/L急诊手术:评估血糖水平,有无酸碱,水,电解质平衡紊乱.术中血糖:5.0-11.0mmol/L,术后血糖:餐前血糖﹤7.8mmol/L,餐后或随机血糖﹤10.0mmol/L,重症监护或机械通气的患者:7.8mmol/L-10.0mmol/L2.4第八版内科学:术前：餐前血糖﹤7.8mmol/L,餐后或随机血糖﹤10.0mmol/L，术中、术后血糖：7.8mmol/L-10.0mmol/L择期手术：FBS≤7.8mmol/L，餐后BS≤10mmol/L为宜术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/L,或随机BS13.9mmol/L者非急诊手术应予推迟酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术3.术前血糖要求4.个体化治疗符合以下条件的患者应被列为高危人群：术前空腹血糖（FBS)13.9mmol/L年龄65岁，合并心血管疾病病程5年手术时间90min或全麻醉不不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖5.血糖监测5.1测量方法床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高.在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。生理情况下，动脉血糖较毛细血管血糖高0.3mmol/L。5术前血糖监测5.2监测频率.正常饮食的患者4-7次血糖监测。.禁食患者每4~6小时监测一次血糖。6.治疗方案调整6.1满足以下条件围手术期可维持原有降糖方案：单纯饮食或口服药物BS控制良好（FBS7.8mmol/L，HbA1c7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食服用二甲双胍者应该检查肾功能口服降糖药患者，应停用氯磺丙脲、格列本脲、格列美脲等作用时间较长的药物，调整为短效降糖药物停用二甲双胍（糖、酯类代谢均有影响）手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输糖必要时按1:3给予胰岛素中和，术后进食后再恢复原治疗术前口服药物应用6.2下列患者应在术前改用胰岛素治疗：1型糖尿病正在使用口服降糖药治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者术前胰岛素应用短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量原使用胰岛素者手术当日停用需禁食者手术当日清晨静脉胰岛素，根据需要持续到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后若原血糖控制不佳时可于术前1-2周（至少48h）改用胰岛素治疗，改善其代谢状况7.老年病人的特点手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症术前检查与血糖调控原则基本同前，FBS须≥4.5mmol/L目录1.手术与血糖关系2.术前评估及血糖管理3.术中方案4.术后处理1.术中血糖监测.术中1~2小时监测一次。.重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。.体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。.血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。2.术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加糖尿病急性并发症的危险性增加术中葡萄糖需求量成人：5mg/kg/min儿童：2～4mg/kg/min2.术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3～0.4u;患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。3.术中胰岛素应用方案生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素、葡萄糖-钾-胰岛素溶液胰岛素微量泵胰岛素泵（1）生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖（2）葡萄糖液加胰岛素、葡萄糖-钾-胰岛素溶液术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖GLU:INS=4-6：1，据血糖酌情调整肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺手术者提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难（3）胰岛素微量泵配制：常规胰岛素50U＋生理盐水50ml初始速度：2-5ml/h，据血糖及降糖药物用量酌情调整监测血糖：1h/次，据血糖调整泵数（4）胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵：采用基础量和餐前量组合的输注方式，模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转用胰岛素泵监测血糖：4-7次/日（夜间及三餐后）胰岛素泵剂量设定—初始总量用胰岛素泵时一日胰岛素总量在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整1型糖尿病:一日总量=体重(kg)*(0.4-0.5)2型糖尿病:一日总量=体重(kg)*(0.5-0.8)未接受过胰岛素治疗患者中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵剂量设定•用泵前血糖高，极少或无低血糖者:胰岛素用量不变•用泵前经常低血糖者:一日胰岛素用量=用泵前总量*70%用泵前血糖控制好，无低血糖的:一日胰岛素用量=用泵前总量*75-85%已经使用胰岛素的患者在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵剂量设定——剂量分配基础量=全天胰岛素总量*(40％－60％)一般分为3－6个时间段餐前量=全天胰岛素总量的50%平均分至三餐根据胰岛素总量计算注意事项：年轻的患者可以采用基础量40％，餐前量60％的方法分配中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南目录1.手术与血糖关系2.围手术期血糖管理3.术前评估4.术中方案5.术后处理1.术后监测小型手术患者：监测血糖，尿酮体，电解质大型手术患者：血糖（1～2h/次，平稳后4h/次）尿糖，尿酮体电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护2.输液管理禁食：静滴葡萄糖200～250g/日加入胰岛素，胰岛素：葡萄糖=1:4-6必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例3.术后血糖管理大中型手术术后禁食者持续静脉应用胰岛素或胰岛素泵进食后改为皮下注射伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药中小型手术:FBS＜7.8mmol/L，随机BS10mmol/L既往血糖控制良好患者可更严格术后需重症监护或机械通气：持续静脉输注胰岛素血糖：7.8-10mmol/L当改为皮下注射时，可用“三短一长”三餐前短效胰岛素/胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80％其中1/2作为基础量，其余1/2为餐前量4.糖尿病术后并发症的防治（1）感染防治措施:缩短备皮与手术间时间尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天，预防性予以足量广谱抗生素细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间足够长（2）伤口愈合障碍处理加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢适当延长拆线时间（3）低血糖防治血糖控制不应强求正常监测血糖及时发现低血糖症状补充葡萄糖（4）酮症酸中毒或高渗昏迷防治术前血糖尽量控制在13.9mmol/L手术复杂、时间长应选择GIK方案合理补充葡萄糖和胰岛素及时监测酮体和渗透压5.老年病人术后处理老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿总结围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重，而血糖控制又与患者的预后密切相关围手术期血糖管理原则是避免血糖大幅波动胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发生利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。围手术期应用胰岛素泵，可以更好的控制血糖，血糖下降平稳，低血糖发生少谢谢！