围手术期血糖管理

围手术期血糖管理•郓城诚信医院急诊科马家军•随着糖尿病患病率的迅速增加，需外科择期手术和急诊手术的糖尿病患者也在不断增长。约50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手术，而在接受外科手术治疗的老年患者中约有10%合并有糖尿病。•并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5~6倍。•糖尿病患者围手术期的血糖管理正日益受到重视，它是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素。手术相关因素加重糖代谢紊乱•患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。•炎症因子（如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高，导致糖原分解增多，肝糖输出增加和糖异生作用增强，从而进一步加重糖代谢紊乱。•正常人体每天约需100~125g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用，使患者发生酮症酸中毒的危险增加。麻醉造成患者对低血糖反应性降低，以及禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛素剂量的不适当调整等因素均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加。糖尿病增加手术风险•合并糖尿病使得外科手术的危险性显著增加，且病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病以及糖尿病肾病等慢性并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿患者群。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿，从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加。•糖尿病患者术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢性紊乱，以及感染和伤口愈合延迟，从而影响了预后。重视术前评估降低手术风险•全面评价糖代谢水平与未接受正规胰岛素治疗、血糖未控制或控制不佳相关，伴有未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊、漏治将使患者的手术风险大大增加，甚至危及生命。因此，所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。•充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。患者年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的重要危险因素。•合并的上述危险因素越多，术中、术后的代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。围手术期分层分阶段血糖管理•术前血糖管理择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在7~10mmol/L；急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L；眼科手术对患者的血糖要求更加严格，建议控制在5.8~6.7mmol/L。如果患者术前空腹血糖＞10mmol/L，或随机血糖＞13.9mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。血糖控制良好•对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好、无糖尿病急、慢性并发症的患者，如接受小型手术（手术时间＜1h，局部麻醉，无需禁食），可维持原治疗方案不变，仅在术前、术后监测血糖。如需接受大、中型手术（手术时间＞1h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食），应在术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效口服降糖药；或于手术当日清晨停用短效降糖药物，改为短效胰岛素或胰岛素类似物进行术前血糖准备；原来应用胰岛素治疗的糖尿病患者应于手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3~1/2。•需要特别注意的是，磺脲类药物除易诱发低血糖反应外，还可能增加手术期间心肌缺血的发生率；双胍类药物也应及时停用，以减低患者发生乳酸性酸中毒的风险。控制欠佳•对于、病程较长、合并有急、慢性并发症的糖尿病患者，均需于术前3天改为胰岛素治疗。治疗方案可为三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，或一天两次预混胰岛素注射治疗，根据监测的空腹、三餐后2h及睡前血糖水平调整胰岛素剂量。禁食期间停止应用餐前胰岛素。急诊手术者•对这类糖尿病患者，应同时检测血糖和酮体水平。如患者随机血糖≥14mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1~0.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4~6mmol/L的速度平稳下降至理想范围。如合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术。术中血糖管理•小型手术术程较短，不影响患者正常进食和术前降糖方案，一般无需特殊处理，术中尽量避免静脉输注葡萄糖。必要时可按每2~4g葡萄糖加入1单位胰岛素,即（2~4）：1的比例给予胰岛素进行中和。•大中型手术术中常规应补充葡萄糖，以5~10g/h的速度输注以防止脂肪分解，同时按比例静脉给予短效胰岛素，将血糖控制在7~10mmol/L。持续静脉滴注胰岛素具有安全、稳定、易于调节剂量等优点。目前多采用双通道方法，即一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入；另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。•术中葡萄糖需要量，成年人为2~4mg/kg/min，儿童为5mg/kg/min；葡萄糖与胰岛素比例仍为(2~4）:1。开始应每小时监测1次血糖，并根据血糖结果调整胰岛素的输入速度，待血糖稳定后可改为，每2h监测一次。•谨防低血糖麻醉可使患者对低血糖的反应性降低，而低血糖反应可造成严重的神经系统损伤，导致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在严格控制高血糖的同时，也应警惕和避免低血糖的发生。特别是对于全身麻醉的患者，应每0.5~1h监测一次血糖，使术中患者血糖不低于6.5mmol/L。术后血糖管理•术后患者处于高分解状态，同时术后的常规禁食和较不稳定的血糖水平也都直接影响着患者的营养代谢和术后恢复情况，因此，加强围手术期的营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般将每日总热量供给维持在20~30kcal/kg。小型手术对于接受小型手术、术后可常规进食的患者，可沿用术前降糖方案，通过调整口服降糖药物的剂量和种类，将空腹血糖控制在6~7mmol/L，餐后2h血糖控制在＜10mmol/L，必要时可加用胰岛素达到血糖控制目标。•大中型手术由于术后易发生酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。因此，需持续静脉滴注葡萄糖+普通胰岛素，并保证每日葡萄糖输入量不少于150g，以保障中枢神经细胞、红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供给。术后常规每3~4h监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在7~10mmol/L。同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。•待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量，各1/2分别用于基础和餐前胰岛素量，一般采用三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案。待患者伤口愈合后，可根据血糖情况决定继续胰岛素或改为口服降糖药物治疗。•糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在要求严格控制血糖的同时，还需要进行完整的术前评估、充足的营养支持以及严密的术中、术后监测，以防止急性代谢紊乱的发生。良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳度过围手术期的重要保证。•当今四大类降糖药物•促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类物•抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物•延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂•增强胰岛素作用的药物：TZD口服降糖药包括以下几大类：•一、促胰岛素分泌剂：主要刺激胰岛素的分泌，可分为磺脲类和格列奈类。•磺脲类：具有中等降糖作用，主要通过刺激胰岛素的分泌来降糖。按其发明的前后可分为三代，第一代有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲，后者降糖作用可持续36～60小时，为降糖药中作用最长者，易引起低血糖，临床现已弃用。而甲磺丁脲作用温和、价廉，一直沿用至今。•第二代磺脲类降糖药作用比第一代强，降糖效果受其他药物影响和干扰少，副作用轻且少，按降糖作用由强到弱依次为格列苯脲（优降糖）、格列波脲、格列吡嗪（秦苏、美吡达、迪沙、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）类。•格列苯脲作用强而持久，属长效药，降糖作用强，但易出现低血糖，尤其是老年人；格列吡嗪属短效药物，降糖作用也较强，对降低餐后高血糖效果好；格列齐特属中长效药，降糖作用温和，降糖效果亦较好，适合老年人；格列喹酮属短效药，作用也最弱，是唯一不主要经肾脏排泄的磺脲类药物，为糖尿病肾病的首选药物。•第三代指新推出的格列美脲，既促进胰岛素分泌又能增加胰岛素敏感性，属长效药，每天一次，降糖作用强，较少发生低血糖，是一种较好的降糖药。•为使全天保持稳定的血药浓度，有效控制血糖，减少低血糖发生，现已有磺脲类品种的缓（控）释剂型面世，如瑞易宁、达美康缓释片等。磺脲类主要作用于单用饮食控制无效而胰岛功能尚存的轻、中度2型糖尿病患者。但长期应用可促进β细胞衰竭。•格列奈类：作用机制与磺脲类相似，其有“快进、快效、快出”的作用特点，有效模拟胰岛素生理分泌，对β细胞有保护作用，克服了磺脲类的缺点。较少发生低血糖，因其92％经肝胆代谢，更适合老年和糖尿病肾病患者。如瑞格列奈（诺和龙）在新诊断的糖尿病人或HA1c8%的2型糖尿病人，剂量每餐0.5mg，HA1c8%时，每餐1-2mg。那格列奈起效比诺和龙快，持续2小时，每次60-120mg，餐前即时服用。•二、胰岛素增敏剂：•这类药不增加胰岛素的分泌，而是通过加强胰岛素的作用而发挥治疗作用，直击2型糖尿病的胰岛素抵抗，保护β细胞功能，不会发生低血糖，主要是噻唑烷二酮类，如罗格列酮（文迪雅）和吡格列酮。•三、双胍类：•主要有二甲双胍（格华止、美迪康）和苯乙双胍（降糖灵），不刺激胰岛素分泌，主要是增加外周组织对葡萄糖的利用和对胰岛素敏感性，因此也有人将它归类到胰岛素增敏剂，可改善胰岛素抵抗，保护β细胞，同时有降体重、降血脂作用，现已成为2型糖尿病患者最常用的药物，不会发生低血糖，可使胰岛素敏感性增加20%～30%。•四、α—葡萄糖苷酶抑制剂：通过延缓糖吸收而起到降糖作用，具有降低餐后高血糖的作用。因不增加胰岛素分泌，故不易发生低血糖。降糖作用较弱，主要配合其他药物治疗，使血糖趋于平稳。单用于轻症经饮食控制而餐后血糖仍高者。阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。此类药部分经肾脏排泄，故肌酐大于2mgdl时应避免应用。不同降糖药服药时间有讲究•由于不同降糖药作用机制不同，服药方法和时间也各有不同。有些药需餐前服，有些药需餐后服，也有少数需餐中服；有些药物只需一天一次，有些需要一天两次或三次服用。有些患者常需服用两种以上药物，常感无所适从，容易混乱。•一、需餐前服用药物•1.早餐前一次服用药物：各种缓（控）释剂如瑞易宁、达美康缓释片、二甲双胍缓释片、秦苏等可一天口服一次，长效类药如格列美脲（亚莫利）及胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮等），一般在早餐前15～30分钟服用。2.需三餐前服用的药物：磺脲类中短效制剂，如格列吡嗪、格列喹酮等，因作用时间较短，需三餐前服用。格列奈类药一般为短效类，也需三餐前服用或进餐前即刻服用。3.只需早晚餐前服用的药物：中长效磺脲类药物如格列苯脲、格列齐特，只需早晚餐前服用，不需一天三次。•二、需餐后服用的药物：•一般口服降糖药多数在餐前服用，只有二甲双胍这类药物，因为明显的胃肠道反应，可能引起恶心、厌食、腹胀、腹泻等，为减轻胃肠道反应，一般在餐后服用。现有一些和二甲双胍制成的复合制剂也有可能在餐后服用。•三、餐中服用的药物：•这类药物比较特殊，主要为α—葡萄糖苷酶抑制剂中的阿卡波糖和伏格列波糖，因它们需与饭中的碳水化合物竞争肠道中的α—葡萄糖苷酶才能发挥作用，故一般主张在吃第一口饭时将药片一起咀嚼后吞下，这样才能发挥最大效果，否则餐前或餐后服用都会减弱药物的疗效。胰岛素结构•胰岛素是由51个氨基酸组成