搜索
高血压患者管理施甸县疾控中心2011年9月高血压简介高血压简介高血压简介高血压简介高血压简介内容提要•组织机构及其各自职责——谁来做？•高血压患者的筛查、发现及管理——怎么做？•考核与评估——效果怎样？组织机构及其职责卫生行政部门疾病预防控制机构社区卫生服务机构（乡镇卫生院）综合医院高血压患者组织机构及其职责•1、卫生行政机构•领导、组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。组织机构及其职责•2、疾病预防控制机构•（1）组织制订本辖区内高血压防治工作计划和技术方案；•（2）对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；组织机构及其职责•2、疾病预防控制机构•（3）在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；•（4）及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。组织机构及其职责•3、综合医院•（1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；组织机构及其职责•3、综合医院•（2）接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；组织机构及其职责•3、综合医院•（3）为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训；•（4）与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作。组织机构及其职责•4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）•（1）根据全区（县）计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施方案；•（2）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能；组织机构及其职责•4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）•（3））通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案等方式检出社区高血压患者；•（4）建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；组织机构及其职责•4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）•（5）对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；•（6）督促高血压患者规律服药及执行健康处方，密切注意患者病情和药物副作用，发现异常及时督促患者到医院治疗；组织机构及其职责•4、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）•（7）对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。高血压患者的筛查、发现及管理（一）高血压患者筛查与发现•1、机会性筛查（就医、社区血压测量点）；•2、重点人群筛查（对35岁以上的首诊患者测量血压）；•3、人群健康档案的建立；•4、健康体检；•5、收集社区内已确诊患者信息.高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（二）高血压患者的随访管理方式门诊随访家庭随访电话随访集体随访（二）高血压患者的随访管理分类管理基础管理强化管理（二）高血压患者的随访管理•1．基础管理•（1）定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的血压、体重等指标在目标范围以内的管理。（二）高血压患者的随访管理•1.基础管理•（2）对象：血压水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。（二）高血压患者的随访管理•1.基础管理•（3）内容和频度•频度：对基础管理的患者，要求每年至少随访4次；（二）高血压患者的随访管理•1.基础管理•内容：•A.测量血压并评估是否存在危急症状，若存在须在处理后紧急转诊，并于2周内主动随访。•B.测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，并针对不良生活方式给予非药物治疗指导（内容包括膳食、身体活动、戒烟、限酒等方面）（二）高血压患者的随访管理•1.基础管理•内容：•C．药物治疗：参照《中国高血压防治指南（2005年修订版）及相关临床技术规范，并及时调整治疗方案；•D．健康教育和患者自我管理；•E．临床监测指标（二）高血压患者的随访管理•2．强化管理•（1）定义：是指在基础管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。（二）高血压患者的随访管理•2．强化管理（2）对象：符合以下条件的患者，应该实行强化管理。•已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况：如妊娠、围产期；治疗上有积极要求。（二）高血压患者的随访管理•2.强化管理•（3）内容和频度•频度：对强化管理的患者，要求每年随访至少12次；（二）高血压患者的随访管理•2.强化管理•内容与基础管理相同，区别在于随访频度及部分临床指标的监测上。高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预内容提要•组织机构及其各自职责——谁来做？•高血压患者的筛查、发现及管理——怎么做？•考核与评估——效果怎样？考核与评估考核与评估•（一）定性考核•原则上•州（市）县（市、区）1次/季度；•县（市、区）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室），1次/月考核与评估•（二）定量考核•1.高血压患者基础管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。考核与评估•（二）定量考核•辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。考核与评估•（二）定量考核•2.高血压患者强化管理率=按照要求进行高血压患者强化管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。•3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。考核与评估按照督导表（附表2）中的打分与工作进行对照注意事项•基本公共卫生服务均等化表格填写地区首诊测血压（人）筛查建档（人）规范化管理（人）随访（人次）当季度累计当季度累计当季度失访累计当季度累计注意事项•首诊测血压：当季度+上季度累计=本季度累计•筛查建档：当季度+上季度累计=本季度累计•规范化管理：当季度+上季度累计=本季度累计•随访：当季度+上季度累计=本季度累计