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高血脂与糖尿病糖尿病合并高血脂危害严重•糖尿病合并高血脂，发生冠心病、中风、肾脏疾病及视网膜病变的危险更大，增加糖尿病患者的病死率一个糖尿病患者的烦恼•为什么疾病都跟我过不去？•张姨患有糖尿病，他最近查体时发现同时患有高血脂，高血压，张姨感到非常烦恼，她不明白为什么疾病都跟她过不去约一半糖尿病患者伴有高血脂《高胆固醇与冠心病防治知识手册》中国胆固醇教育计划（CCEP）糖尿病＝冠心病•由于糖尿病发生心脑血管疾病的风险很大，人们将糖尿病等同于冠心病对待•因此，糖尿病人应积极治疗高血脂、高血压等并存疾病，将风险降至最低什么是血脂？TCTG什么是高血脂？•高血脂是指血液中胆固醇和/或甘油三酯水平升高•主要包括高胆固醇血症和高甘油三酯血症赵水平《临床血脂100问》第15页胆固醇有“好”“坏”之分•“好”胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)–将多余的胆固醇从动脉中清除,防止动脉粥样硬化形成,减少冠心病、中风等事件发生•“坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)–含量过多时会钻入动脉壁，沉积成斑块，堵塞血管，引起冠心病、中风等事件高胆固醇血症危害更大•胆固醇直接参与动脉粥样硬化的形成，可导致冠心病、中风等，危害更大•高甘油三酯与动脉粥样硬化形成没有直接关系因此，应更加警惕胆固醇增高“坏”胆固醇(LDL-C)危害人体的三个步骤第一步：“钻入”血管壁•高血压、糖尿病、吸烟等因素会使血管内膜破损•血液中“坏”胆固醇(LDL-C)增多时，通过破损的血管内膜“钻入”血管壁，在血管壁中沉积下来第二步：沉积成斑块不稳定斑块象“不定时炸弹”斑块使血流“变细”或“中断”第三步：发生疾病或事件•稳定斑块：冠心病、脑缺血、脑梗塞等•不稳定斑块：引发各种急性事件如急性心肌梗死、脑栓塞、猝死等避免事件发生的关键：积极降胆固醇治疗糖尿病高血脂的特点•甘油三酯明显升高•“坏”胆固醇(LDL-C)轻微升高•“好”胆固醇(HDL-C)降低在甘油三酯升高明显，LDL-C升高不明显时，您更应该关注哪一个？糖尿病“坏”胆固醇(LDL-C)危害更大•糖尿病人的LDL-C颗粒更小，更容易钻入血管壁沉积成斑块•糖尿病人的LDL-C容易被氧化，导致动脉粥样硬化的作用更强•虽然糖尿病人LDL-C只是轻微升高，但危害很大因此，糖尿病人更应该关注坏胆固醇(LDL-C)升高“坏”胆固醇(LDL-C)的危害超过高血糖•著名的UKPDS研究对糖尿病患者冠脉疾病危险因素排名第1位“坏”胆固醇(LDL-C)升高第2位“好”胆固醇(HDL-C)降低第3位高血糖第4位收缩压升高第5位吸烟UKPDS研究冠脉疾病危险LDL-C降低1mmol/L36％糖化血红蛋白降低1％11％UKPDS研究UKPDS研究：降胆固醇治疗的获益大于降糖降糖更要降胆固醇从现在开始关注自己的胆固醇状况看看自己是否需要查血胆固醇•如果您存在下列状况中的一种，就应该查血液的胆固醇水平–已有冠心病或中风–有吸烟、肥胖、糖尿病、高血压–有冠心病、高血脂家族史–绝经后女性–40岁以上男性《高胆固醇与冠心病防治知识手册》中国胆固醇教育计划(CCEP)化验结果一定要医生诊断•每个人具体情况不同，高胆固醇血症的诊断标准也不一样•不要根据化验单上的箭头判断是否有高胆固醇血症•让医生对您的情况进行综合评估后来判断了解自己的目标胆固醇水平TC(mg/dL)LDL-C(mg/dL)0-1个危险因素2401602个及以上危险因素200130冠心病、糖尿病、卒中、高血压＋3个危险因素160100急性冠脉综合征，介入术后、冠心病＋糖尿病、卒中＋糖尿病12080中国成人血脂异常防治指南2007高脂血症患者治疗目标值危险等级治疗目标值(mg/dl)低危:（10年危险性5%）TC6.22LDL-C4.14中危:（10年危险性5%-10%）TC5.18LDL-C3.37高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC4.14LDL-C2.59极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC3.11LDL-C2.07中华心血管病杂志2007;35(5):390-409.糖尿病指南推荐：血脂治疗目标推荐组织血脂指标治疗目标2005年IDFLDL-C2.5mmol/LHDL-C1.1mmol/LTG2.3mmol/L2007年中国LDL-C2.6mmol/LHDL-C1.04mmol/L(男)1.3mmol/L(女)TG1.7mmol/L2008年ADALDL-C2.6mmol/L(无CVD)1.8mmol/L(合并CVD)HDL-C1.0mmol/L(男)1.3mmol/L(女)TG1.7mmol/L2008年ADA糖尿病医疗护理标准：糖尿病患者合并血脂异常的治疗•生活方式干预重点在于：–减少饱和脂肪、不饱和脂肪和胆固醇摄入；–降低体重；–增加体育运动用于改善血脂谱•他汀治疗应在生活方式干预基础上加入，不论基线的血脂水平•他汀和其他降脂药物的联合治疗被考虑用于血脂达标diabetisCare,2008;31(SUPPLEMENT1):S12-54.得了高胆固醇血症怎么办？•千万不要忽视•积极与医生沟通，首先了解自己正常的胆固醇水平是多少•按医生指导进行降胆固醇治疗diabetisCare,2008;31(SUPPLEMENT1):S12-54.饮食锻炼戒烟生活方式干预选择理想降脂药•常用降脂药有4类–他汀类–贝特类–烟酸及其衍生物–胆酸螯合剂•首选他汀类–他汀类降LDL-C作用最强，临床应用广泛NCEPATPIII《临床血脂100问》赵水平第88页降胆固醇治疗可以清除“坏”胆固醇•降胆固醇治疗使血液中“坏”胆固醇减少，减缓斑块的形成和进展减少稳定斑块诱发的疾病•降胆固醇治疗可以减少稳定斑块诱发的疾病–心绞痛–心肌梗死–脑缺血–脑梗塞等降胆固醇治疗使不稳定斑块变得稳定•降胆固醇治疗可以使“薄皮大馅”的不稳定斑块中的“油汤馅”减少，“饺子皮”变厚，从而使血管内的“不定时炸弹”不再爆炸减少不稳定斑块诱发的事件•降胆固醇治疗可以减少不稳定斑块诱发的急性事件–急性心肌梗死–脑栓塞–猝死等选择他汀类药物的理由•证据最充分–从1994年至今，他汀类药物积累了丰富的临床研究证据•降胆固醇疗效最强•具有对血管的保护作用•可以预防冠心病、中风的发生•可以延长寿命他汀类药物对冠心病、中风的预防•使用他汀类药物降胆固醇治疗，可减少重要冠心病事件34％•他汀类药物可使中风降低21％胡大一《健康未来从“心”开始》第52页AmarencoP,etal.Stroke,2004;35:2902-2909服用他汀类药物要足够剂量•降胆固醇治疗的关键之一是达标，即达到目标胆固醇水平•只有胆固醇达标，才能有效防止冠心病、中风、减少死亡•因此，服用他汀类药物要足够剂量，足以使血胆固醇降至目标水平他汀类药物要长期坚持•高胆固醇血症是一种慢性代谢异常，目前只能靠药物控制。如果停药，多数病人的胆固醇水平在1～2周后又回升到治疗前水平•降胆固醇治疗的目的是防止心脑血管疾病，他汀类药物只有长期服用才能达到这一目的他汀服用时间越长获益越多•在一项研究中，LDL-C水平相等的情况下，他汀服药时间与获益的关系他汀服用时间心脏事件的降低1～2年6％3～5年19％≥6年21％LawMR,etal.BMJ2003;326:1423长期服用他汀安全性勿庸置疑•很多研究均证实，他汀长期服用是安全的–他汀类药物的研究，从数月至数年不等–其中很多研究在3～5年之间–有的研究进行了10年之久胆固醇装支架或搭桥术后的降胆固醇治疗•装了支架或做完搭桥手术并非万事大吉，因为这只是对已发生堵塞血管的治疗，而斑块遍布全身血管，随时有再发心梗的可能•装支架或搭桥术后，更应长期坚持降胆固醇治疗，使LDL-C至少100mg/dL，从而控制斑块进展《血脂异常防治建议》1997高血压病人的降胆固醇治疗•最新研究表明，对胆固醇水平正常或轻微升高的高血压病人降胆固醇治疗，可降低心肌梗死36％，降低中风27％•因此，高血压病人胆固醇达标后，也要长期坚持降胆固醇治疗ASCOT研究糖尿病病人的降胆固醇治疗•“坏”胆固醇(LDL-C)对糖尿病病人的危害更大，这是因为，糖尿病病人的LDL-C颗粒更小，更容易钻入血管壁沉积成斑块•最新研究证实，糖尿病病人降胆固醇治疗，可使心血管事件的危险降低37％，中风降低48％•因此，糖尿病病人更要坚持降胆固醇治疗，LDL-C应至少100mg/dLUKPDS研究，CARDS研究服药期间定期复查•在开始服用他汀类药物后4-6周，要复查血脂，调整用药•胆固醇水平正常后，要坚持服药，定期复查（一般为6个月－1年复查一次）赵水平《临床血脂100问》第89页不同剂量他汀降LDL-C幅度比较药物5mg10mg20mg40mg80mg立普妥®31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀--21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%58%辛伐他汀23%27%32%37%42%XXFDA批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过40mgAtoZ研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件BMJ2003:326;1－7降胆固醇同时积极治疗其它危险因素•只有全面治疗危险因素，才能将糖尿病发生心脑血管疾病的风险降至最低•除降糖、降胆固醇外，还要控制高血压、肥胖等危险因素服药同时要改善生活方式•合理膳食•适量运动•戒烟限酒•控制体重•心理平衡糖尿病患者的饮食•坚持糖尿病饮食•减少盐的摄入，每日用盐量6克•减少高胆固醇食品摄入《中国高血压防治指南》2005适量运动•选择有氧运动形式–如步行、慢跑、太极拳等•每周运动3-5次，每次持续20-60分钟《中国高血压防治指南》2005戒烟限酒•吸烟是冠心病危险因素，一定要戒烟•最好不饮酒，如果饮酒要少量，越少越好《中国高血压防治指南》2005保持心理平衡糖尿病危险因素的全面控制（2008年IDF）危险因素控制目标HbA1c6.5%Bp130/80mmHgLDL-c2.5mmol/l(95mg/dl)TG1.7mmol/l(150mg/dl)HDL-c1.0mmol/l(39mg/dl)积极降胆固醇治疗，防治心脑疾病