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儿童普通感冒合理治疗主要内容1儿童普通感冒用药原则2经典抗感冒药物在儿童普通感冒治疗中的价值上3上呼吸道感染时抗生素使用上呼吸道感染上呼吸道：鼻、咽、喉“普通感冒”是小儿最常见的疾病•急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection，AURI）系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染（简称上感），俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病1•急性呼吸道感染约占儿科门诊的60%以上，儿童普通感冒发生频率平均6-8次/年21.沈晓明，王卫平主编《儿科学》第七版，人民卫生出版社，1979年10月2.HeikkinenT,etal.Thecommoncold.Lancet2003;361(9351):51-9.儿童普通感冒用药原则了解感冒药的成分与作用注意儿童的年龄和体重注意药品的成分组合注意品牌的安全性谨防感冒药的不良反应注意抗生素不是感冒药刘伟“儿童感冒用药指导”《中国现代药物应用》2011年8月第5卷第16期P120儿科医生治疗儿童普通感冒时应遵循或参考•儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药（2009）•成人普通感冒规范诊治的专家共识（2011）鼻病毒引起感冒的机制鼻细胞病毒感染炎性化学介质气道受体刺激/致敏作用喷嚏/咽痛胆碱能刺激粘液产生增多支气管压缩血管渗透性增强血管扩张组织水肿血清渗出物鼻塞鼻漏咳嗽SheldonL,etal.Thecommoncold:currenttherapyandnaturalhistory[J].JAllergyClinImmunol.1995May;95(5Pt2):1133-8常用普通感冒药物的种类抗组胺药2镇咳药解热镇痛药祛痰药5减充血剂中国医师协会呼吸医师分会，中国医师协会急诊医师分会“普通感冒规范诊治的专家共识”《中华内科杂志》2012年4月第51卷第4期330-3331341.EcclesR,etal.Overthecountermedicinesforcolds.CommonCold.2009;249-2732.2011年《普通感冒规范诊治的专家共识》.减充血剂1口服伪麻黄碱麻黄素鼻腔喷雾或滴鼻剂羟甲唑啉麻黄素伪麻黄碱是普通感冒最常用的减充血剂伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道的血管，对血压的影响较小，是普通感冒患者最常用的减充血剂22011《普通感冒规范诊治的专家共识》减充血剂减充血剂（伪麻黄碱）的药理作用WooT,etal.JournalofPediatricHealthCare.2008;22,73-79.伪麻黄碱作用机制病毒鼻粘膜血管扩张释放扩血管的生物活性物质鼻窦充血、肿胀鼻道阻塞伪麻黄碱收缩血管具有一定的选择性，主要收缩鼻粘膜血管鼻咽部鼻道通畅减轻鼻粘膜充血、肿胀，使呼吸通畅减充血剂作用部位伪麻黄碱作用强度麻黄碱作用强度强强弱(麻黄碱作用的1/5-1/4)强弱(麻黄碱作用的1/2)强伪麻黄碱缓解鼻部症状疗效与麻黄碱相当,安全性更好•伪麻黄碱收缩血管具有一定的选择性，主要收缩上呼吸道血管使呼吸通畅•伪麻黄碱缓解鼻部症状疗效与麻黄碱相当，但对心脏和血压的影响更少史宇翔等，中国药师，2001;4(3):225-6.减充血剂常用抗组胺药的种类抗组胺药第一代马来酸氯苯那敏苯海拉明非那更第二代氯雷他定西替利嗪中国医师协会呼吸医师分会中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识抗组胺药PromethazineHCl,anantihistamine,ismarketedastablets,suppositories,injectables,andsyrups.Thedrugisnotforchildrenundertwo,becauseitcancauseserioussideeffects,includingrespiratorydepressionthatcouldbefatal.FDAhasreceivedreportsofseriousadverseevents,includingsevendeathsinchildrenundertwo.TheFDAsentalettertotheeditoroftheNewEnglandJournalofMedicine(NEJM)explainingthecontextforthesevendeaths,basedona2004reviewoftheAdverseEventReportingSystem:StarkeP.R.,WeaverJ.,ChowdhuryB.A.,NEnglJMed2005;352:26531.非那更由于会导致包括致死性呼吸抑制在内的严重不良反应，故不用于2岁以下儿童。第一代抗组胺药的药理作用第一代抗组胺药(H1受体阻断剂)中枢抑制作用抑制呼吸道反射镇静镇咳(可能机制)与组胺(H1)竞争结合呼吸道粘膜细胞及血管平滑肌细胞上的H1受体位点减轻因变态反应所致的鼻充血、喷嚏等症状1.TeriWoo,etal.JournalofPediatricHealthCare.2008;22,73-79.2.国医师协会呼吸医师分会中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识抗组胺药张劲农等.呼吸系疾病循证治疗学，武汉大学出版社，武昌，2007：29第一代抗组胺药第二代抗组胺药-同时拮抗H1受体和胆碱能受体-可透过血脑屏障-抑制喷嚏反射且拮抗延髓H1和胆碱能受体-对感冒症状有效-拮抗周围性H1受体-不能透过血脑屏障-对感冒症状无效第一代和第二代抗组胺药作用机制不同抗组胺剂机制具体作用外周直接作用•感觉传入组胺受体可引起咳嗽产生外周间接作用•组胺受体诱导鼻粘液分泌，通过对咽喉的机械刺激感受器的作用引出咳嗽•胆碱能机制诱导鼻粘液分泌，通过对咽喉的机械刺激感受器的作用引出咳嗽中枢直接作用•中枢神经系统H1组胺受体可直接引发咳嗽的产生，影响这些受体需要能够进入中枢的H1抗组胺药物•能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能结合到中枢神经的非组胺受体，并控制咳嗽兴奋中枢间接作用•中枢神经系统的H1组胺受体可调节鼻粘液分泌，影响这些受体需要能能够进入中枢的H1抗组胺药物•能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能结合到中枢神经的非组胺受体，调节粘液分泌•能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能会产生镇静作用，降低咳嗽的兴奋性抗组胺药抑制咳嗽的作用机制BolserDC,etal.Older-GenerationAntihistaminesandCoughDuetoUpperAirwayCoughSyndrome(UACS):EfficacyandMechanism[J].Lung(2008)186(Suppl1):S74–S77抗组胺剂第一代抗组胺药治疗普通感冒症状有效第二代抗组胺药无效第一代抗组胺药，如氯苯那敏，可减少感冒患者喷嚏、流涕和咳嗽。但第二代抗组胺剂氯雷他定，则没有这些作用2感冒患者，新一代非镇静性抗组胺药治疗咳嗽无效，不推荐使用11.IrwinRS,etal.Diagnosisandmanagementofcoughexecutivesummary:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].Chest.2006J;129(1Suppl):1S-23S.2.MossadSB,etal.Currentandfuturetherapeuticapproachestothecommoncold[J].ExpertRev.Anti-infect.Ther.2003;1(4),619–626抗组胺药第一代抗组胺药+伪麻黄碱(A/D配方)可有效缓解普通感冒鼻部卡他症状1.MelvinR.Pratter.Chest2006;129;72-74.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.普通感冒引起的急性咳嗽(以及PND和清喉)可选择第一代抗组胺药/减充血剂配方治疗抗组胺药喉、气管、支气管的气道黏膜随意控制(大脑皮层)反射控制脑干咳嗽中枢脊髓迷走神经感受刺激呼吸肌咳嗽运动神经1.IrwinRS,etal.Diagnosisandmanagementofcoughexecutivesummary:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006Jan;129(1Suppl):1S-23S.2.赖克方等.慢性咳嗽，人民卫生出版社，北京，2008：122鼻分泌物后流炎症刺激感冒咳嗽可UACS密切相关UACS*UpperAirwayCoughSyndrome(上呼吸道咳嗽综合征)，由上气道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激引起的咳嗽统称为UACS感冒可以表现为UACS咳嗽咽部烧灼感咽痒鼻后滴流感鼻塞流涕喷嚏UACS感冒陆再英、钟南山，内科学(第七版).北京：人民卫生出版社,2008:11中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)，中华结核和呼吸杂志，2009;32(6):407-413.右美沙芬无成瘾性和呼吸抑制，临床应用更放心分类作用机理疗效安全性可待因中枢性依赖性镇咳药作用于阿片受体，中枢镇咳作用镇咳作用强抑制呼吸中枢、成瘾性福尔可定中枢性依赖性镇咳药作用于阿片受体，中枢镇咳作用作用与可待因相似弱或无成瘾性右美沙芬中枢性非依赖性镇咳药作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体和Sigma受体，具有中枢和外周镇咳作用作用与可待因相似或稍强无呼吸中枢抑制作用、无成瘾性中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,咳嗽的诊断与治疗指南(2009版),中华结核和呼吸杂志,2009;(32)6:407-413镇咳剂儿童止咳成瘾问题不容忽视近几年，国内关于止咳药成瘾事件也屡有报道，甚至发生滥用成瘾而致死的事件。•《齐鲁在线》报道济南3岁女童，因服用止咳药而“兴奋过度”，哭闹不止，胡乱抓人咬人，被送往精神科就诊。•《广州日报》报道少年为追求“欣快感”滥用止咳药物而危害健康…………止咳药成瘾症状：消瘦或突然变胖；自卑、反应迟钝；情绪波动或脾气变得非常暴躁，性格突然变得孤僻等。儿童止咳药物要慎重选择2008年11月24日颁布《关于加强含可待因复方口服溶液管理的通知》国食药监办[2008]684号。目的：“为进一步加强含可待因复方口服溶液管理，防止滥用，保障公众用药安全”中国《咳嗽的诊断与治疗指南》指出：镇咳应选择非依赖性药物，成瘾性药物仅在其它药物无效时短暂使用《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药》明确提出：儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药世界卫生组织(WHO)推荐：——右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药11.李建明，临床医药实践,2009,18(6):456-4582.MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults[J].Thorax2006;61(SupplI):i1–i24.•英国胸科学会(BTS)指南指出：——阿片类镇咳药可待因和福尔可定疗效并不优于右美沙芬，且不良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗镇咳剂美敏伪麻溶液(惠菲宁®):A/D配方+右美沙芬无热感冒经典配方第一代抗组胺药减充血剂中枢镇咳药选择性收缩上呼吸道血管缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏抑制咳嗽中枢中国医师协会呼吸医师分会，中国医师协会急诊医师分会“普通感冒规范诊治的专家共识”《中华内科杂志》2012年4月第51卷第4期330-333抑制小血管扩张降低血管通透性产生镇咳作用小儿普通感冒如无发热，应避免使用解热镇痛药•儿童感冒患者少有发热症状，感冒第一天仅有15%的患者有发热症状1•解热镇痛药属对症治疗，有时可因用药掩盖了症状而影响诊断，故对诊断不明的小儿应慎重使用2•解热镇痛药易引起肝脏损伤和消化道不良反应21.CottonMF,etal.Managementofupperrespiratorytractinfectionsinchildr