2019食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读

2019食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读2020/7/1EGVB的基本概念病因--肝前性脾静脉栓塞门静脉狭窄、栓塞、闭锁门静脉海绵窦样病变门脉高压症（PHT）病因--肝内病变肝炎肝硬化酒精性肝炎肝结节状增生胆汁性肝硬化硬化性胆管炎血吸虫病肝纤维化门脉高压症(Portalhypertension,PHT)病因--肝后性布加综合征肝静脉闭塞缩窄性心包炎充血性心肌病门脉高压症（PHT）EGV--门脉高压症（PHT）最常见的临床表现之一酒精性肝硬化EGV（50%）EGV（70～80%）肝炎后肝硬化EGV（30%）2Y6Y7-8Y食管胃底静脉曲张(EGV)肝脏是体内独一无二的接受门静脉与肝动脉双重血液供应的大器官。门静脉由肠系膜上静脉与脾静脉在胰腺颈部后方汇合而成，收集自十二指肠到直肠，以及脾脏、胰腺的静脉血。胃及食管远端的静脉血则经冠状静脉（胃左静脉）及胃右静脉直接注入门静脉门静脉1.内镜•诊断EGV的金标准•不足：对I级EGV的观察者间信度一致率不等2.胶囊内镜•用于拒绝行胃镜的患者3.瞬间弹性图•最适宜阈值21.5KPa（敏感度76%、特异度78%）•预测EGV尚有争议4.放射及血清学指标•有研究表明，PLT计数∕脾脏体积≤909可预示EGV发生EGV的诊断方法食管胃底静脉曲张破裂出血(Esophagealgastricvaricealbleeding,EGVB)EGV最严重的并发症EGVBEGVEGVB25-40%第1年20-50%肝硬化患者发生EGVBEGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期间死亡率40-50%15%内镜、药物、介入技术的提高，尤其是TIPPS技术预测EGVB的危险因素门脉压力(HVPG＞10mmHgEGV发生)——筛查需要治疗的患者及评估疗效曲张静脉的体积曲张静脉血管壁及张力——内镜见红色征肝脏疾病的严重程度(ChildC)及出血指数HVPG及曲张静脉内压力是第一次EGVB的独立预测因素EGVB的诊断临床表现门脉高压病因＋上消化道出血症状内镜检查确诊方法(出血48小时内)充分准备、血流动力学稳定时施行见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。EGVB----近年的诊治指南07年美国胃肠病学会AGA肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南06年中华消化病学会食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)05年美国消化内镜学会ASGE内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中的作用03年中华消化内镜学会食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案AmJGastroenterol,2007,102(9)GastrointestinalEndoscopy,2005,62(5)中华消化内镜杂志,2004,21(3)中华内科杂志,2006,45(6)15年英国胃肠病学会BSG肝硬化静脉曲张出血防治指南Gut2015;0:1–25.doi:10.113609年中华消化内镜学分会静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案中华消化内镜杂志2010.1EGVB----遵循的基本治疗原则预防初次出血：一级预防急性静脉曲张出血的治疗预防再次出血：二级预防肝硬化EGVB的一级预防内镜下食管静脉曲张分度分度食管曲张静脉的大小IIIIII注气时食管曲张静脉塌陷消失介入I度和III度之间曲张静脉堵塞管腔EGVB的一级预防1.普萘洛尔应作为一线药物2.VBL适用于伴有NSBB禁忌症的人群（1a，A级）3.选择NSBB或VBL应参考患者意愿（1a，A级）4.建议肝硬化患者诊断EGV须行内镜检查（1a，A级）EGVB的一级预防最佳方案：NSBB和静脉曲张套扎术(varicealbandligation，VBL)肝硬化患者曲张静脉II/III度曲张静脉I度无静脉曲张内镜随访(1年后)内镜套扎治疗普奈洛尔内镜随访(2~3年后)不耐受内镜检查EGVB的一级预防复查内镜时机（2a，B级）一级预防人群：•I级静脉曲张且红色征阳性•II~III级静脉曲张以上两类人群，无论肝功能如何均应行一级预防（1a，A级）预防措施以药物预防为主慎用内镜治疗和外科手术EGVB的一级预防VBLvsNSSBEGVB的一级预防内镜&药物预防EGVB的一级预防内镜硬化疗法结果存在争议早期研究的结果令人鼓舞最近的研究显示没有益处一项多中心RCT提示硬化治疗组的死亡率明显比对照组高建议：硬化治疗不应用于EGVB一级预防不推荐作为一级预防的治疗措施•质子泵抑制剂•单硝酸异山梨酯•内镜硬化剂治疗•TIPSS和外科分流术EGVB的一级预防肝硬化急性EGBL的治疗急性EGVB的治疗复苏和初步治疗药物治疗内镜治疗介入治疗预防并发症急性EGVB的治疗对患者进行评估•采集病史（基础疾病、酗酒史等）•查体（生命体征、血流动力学、阳性体征）•辅助检查（血常规、纤溶、肝肾功、血型、肝脏超声）复苏和初步治疗液体复苏及血制品•限制性液体复苏（首选代血浆，确保收缩压100mmHg）•血流动力学稳定且Hb≥80g/L者，无需输血•NICE推荐：出血量大时进行大量输血，PLT50输血小板，INR1.5倍输凝血因子急性EGVB的治疗血管加压素与硝酸甘油•联合用药可降低UGB治疗失败率，但无生存受益特利加压素（1a，A级）•VBL联合特利加压素止血率高，并发症少，但无生存受益生长抑素和奥曲肽（1a，A级）•与特利加压素的治疗成功率、再出血及死亡率无差别抗生素•所有怀疑或确诊EGVB的患者均应使用（1a，A级）质子泵抑制剂•不推荐使用，除非伴消化性溃疡（1b，B级）药物治疗快速降低门脉压力,减少内脏血流量——药物治疗的优点背景资料v特利加压素(Terlipressin，t-GLVP)为三甘氨酰基赖氨酸加压素醋酸盐,是一种新型人工合成的血管加压素（VP）类似物。v二十世纪八十年代初由瑞典辉凌公司生产上市。v主要用于肝硬化静脉曲张出血的止血。v现临床广泛应用于肝肾综合征、肝硬化腹水、感染性休克、烧伤、急性肝功能衰竭、心脏骤停等的治疗。翰唯®-肝硬化出血、腹水、肝肾综合征一体化治疗新选择特利加压素——降低门脉压止血三甘氨酰基赖氨酸加压素赖氨酸加压素氨基肽酶V1受体降低门脉压力曲张静脉血流减少，出血控制收缩肝动脉收缩内脏血管内脏循环血量↓门脉血流↓肝动脉血流↓翰唯®-肝硬化出血、腹水、肝肾综合征一体化治疗新选择特利加压素加压素受体主要分布组织受刺激后产生的作用V1（Gq）血管平滑肌血管收缩V2（Gs）肾集合管血管内皮细胞抗利尿作用凝血因子的释放V3（Gq）垂体释放ACTH脾脏、肝脏、肠系膜、子宫肌层、膀胱等翰唯®-肝硬化出血、腹水、肝肾综合征一体化治疗新选择根据作用时长，生长抑素及其类似物可分为（1）生长抑素，代表药物施他宁半衰期为1-3min（2）奥曲肽，代表药物善宁皮下给药半衰期为100min静脉给药半衰期为10-90min（3）兰瑞肽（4）奥曲肽微球，代表药物善龙根据结构可分为：（1）生长抑素，人工合成14个氨基酸组成的环状活性多肽（2）奥曲肽，人工合成的8肽生长抑素类似物分类适应症与机制1、治疗食管胃底曲张静脉破裂所致的出血机制：选择性收缩内脏血管，使肝动静脉、门静脉的血流量减少，从而使门静脉压力降低。2、治疗消化性溃疡，应激性的胃粘膜的损伤机制：生长抑素具有抑制胃肠道的外分泌作用，通过抑制胃泌素的分泌，减少胃酸及胃蛋白酶的生成，促进血小板的凝集收缩作用。不仅有助于粘膜病变部位的止血，还有利于功能恢复。生长抑素上消化道内镜的时机严重急性UGB、病情不稳定者，复苏后立即内镜（5，A级）其余UGB患者，应入院24h内行内镜（2b，A级）控制出血----内镜及介入治疗急性EGVB的治疗优先选择VBL作为内镜治疗方法（1a，A级）可移除的覆膜金属食管支架(SX-EllaDanis)可放置两周急性出血72h内、有效止血后,尽早行TIPSS（1b，B级）有急性出血的ChildB级或Child评分14分的ChildC级患者如出血难以控制，可使用三腔二囊管压迫止血，直至内镜治疗、TIPSS或手术治疗（1b，B级）内镜治疗方法静脉曲张套扎治疗（VBL）急性EGVB的治疗优先选择VBL作为内镜治疗方法（1a，A级）内镜治疗方法急性EGVB的治疗曲张静脉注射治疗(EIS)已被VBL取代，不作为急性EGVB的标准治疗急性EGVB的治疗内镜治疗方法可移除的覆膜金属网眼支架(SX-EllaDanis)可在原位放置两周三腔二囊管压迫急性EGVB的治疗出血复发率高,并发症较多为内镜、TIPSS或外科手术赢得时间TIPSS急性EGVB的治疗有条件限制，并发症多，复发率高放射介入---经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）放射介入---TIPSS控制出血有效增加肝性脑病的危险适用于药物和内镜治疗无效EGV等待肝移植的患者急性EGVB的治疗其他介入治疗经皮肝曲张静脉栓塞术(PTVE)经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉栓塞术（BORTO）*适用于肾静脉和门脉有交通支的病例脾动脉栓塞术急性EGVB的治疗外科手术门体静脉分流术脾肾静脉分流术急性EGVB的治疗控制EGV急性出血、预防再出血均有效适用于药物及内镜治疗无效，无法TIPS围手术期病死率高术后肝性脑病发生率高急性EGVB的治疗外科手术保护气道预防感染预防肝性脑病保护肾脏功能防治水与电解质、代谢紊乱急性EGVB的治疗预防并发症静脉曲张出血善宁或特利加压素IV急诊内镜治疗继续善宁或特利加压素IV1-2天观察制定预防方案早期复发再次急诊内镜治疗反复或不能控制出血气囊压迫考虑TIPS急性EGVB的治疗流程肝硬化EGVB的二级预防EGVB二级预防有EGVB病史的患者应常规行内镜下治疗急性EGVB终止后的患者应继续接受治疗预防目的：根除曲张静脉。EGVB二级预防药物预防1.NSBB普萘洛尔可明显降低出血率卡维地洛降低门脉压力的作用更强2.硝酸酯类ISMN联合NSBB比单用NSBB能降低再出血率，但无生存受益3.辛伐他汀有RCT表明，其联合VBL、NSBB，有生存受益(ChildA、B级)4.质子泵抑制剂有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的溃疡体积EGVB二级预防内镜治疗VBL比EIS更适合作为内镜下预防EGVB的方法，使再出血率、死亡率降低，并发症亦较少1.急性出血时视野欠清，影响操作2.方法:从食管胃结合部开始套扎，螺旋形向口侧移动进行套扎3.每根静脉按需结扎多个套扎圈，两个环之间间隔1.5cm左右曲张静脉套扎术（VBL）EGVB二级预防EGVB二级预防VBL是否应该与NSBB联用？推荐NSBB+VBL联合治疗作为二级预防（1a，A级）结合患者意愿及临床判断，选择NSBB或VBL单一治疗作为二级预防（1a，B级）卡维地洛可作为普萘洛尔和纳多洛尔的替代选择药物（1b，B级）NSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指征（1a，A级）患者不能耐受NSBB或伴禁忌症，应使用VBL单一治疗，以消除曲张静脉。EGVB二级预防VBL最佳方案每隔2~4周行VBL治疗，直至曲张静脉被消除（1b，B级）成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6个月后复查内镜；对于所有复发的曲张静脉，应立即行VBL，直至曲张静脉被消除（1b，B级）不推荐使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B级)VBL和NSBB联合治疗的患者发生再出血，应行TIPSS，支架考虑四氟乙烯覆膜支架（1a，A级）ChildA级或B级无法行TIPSS，可予外科分流术（1b，B级）EGVB二级预防介入或外科手术急性胃静脉曲张出血的治疗急性胃静脉曲张出血的治疗最佳治疗方案1.胃-食管静脉曲张(gastroesophagealvarices,GOV)-1遵循食管静脉曲张治疗策略（2b，B级）2.GOV-2和孤立胃静脉曲张(isolatedgastricvarices,IGV）①早期内镜组织胶注射术（1a，A级）②凝血酶（4，C级）3.也可行TIPSS