水、电解质、酸碱平衡紊乱的护理

水、电解质和酸碱平衡失调DisordersofFluidElectrolyteandAcid-BaseDisturbance湖北医药学院护理四系王莹娜课时目标水和钠的代谢紊乱水、电解质、体液平衡的调节体液组成与分布人体新陈代谢在体液环境中进行人是水做的人是体液做的体液--人体内所含液体体液总量分布与年龄、性别、胖瘦因素而不同Na+Cl-HCO3-蛋白质K+HPO4-蛋白质Mg2+细胞外液细胞内液体液分布的表示细胞内液进行物质代谢的场所成分与容量跟细胞代谢和生理功能密切相关细胞外液构成人体的内环境是沟通组织细胞与机体外环境的媒介为保持正常新陈代谢和发挥各种生理功能，维持内环境相对稳定是必需的三个间隙的分布表示第一间隙细胞内液第二间隙血浆和组织间液（功能性外液）快速平衡水、电解质的作用第三间隙体内的密闭腔隙（无功能性细胞外液）有各自功能，维持体液平衡作用甚少体液细胞外液细胞内液功能性细胞外液无功能性细胞外液组织液血浆消化液脑脊液疾病、外界剧烈变化引起体液失衡水的容量浓度成分N-内分泌机制相对稳定较窄范围纠正水、电解质紊乱是临床常见且极为重要的治疗手段细胞外液缺乏—缺水过多—水过多低钠、高钠血症高钾、高镁、高钙血症。。酸中毒碱中毒体液的渗透压取决于溶质的分子、离子的数目电解质起渗透作用水总是从渗透压低的一侧流向高的一侧水与电解质平衡及调节1、水平衡人体内环境的稳定有赖于水分的恒定正常人每日水摄入和排出处于动态平衡中2、电解质平衡钠的平衡细胞外液最重要的阳离子浓度135-145mmol/l来自食盐经小肠吸收来自食盐经小肠吸收来自食盐经小肠吸收来自食盐经小肠吸收来自食盐来自食盐经小肠吸收来自食盐经小肠吸收来自食盐2、电解质平衡钾的平衡维持细胞内液渗透压浓度3.5-5.5mmol/l来自含钾食物经消化道吸收80%经肾排出功能钾：参与细胞代谢维持体液渗透压、酸碱平衡维、神经肌肉的兴奋性钠：维持细胞外液渗透压及容量的稳定对N-M兴奋性影响钙：维持N-M的兴奋性参与凝血过程、参加骨质钙化1.维持内环境平衡稳定2.参与物质代谢3.维持神经肌肉、心肌正常兴奋和活动3、体液容量与渗透压平衡神经-内分泌系统和肾血容量的恢复和维持渗透压重要性血容量＞渗透压当血容量同时血浆渗透压下降时优先恢复血容量，保证重要器官的灌流体内丧失水分渗透压升高下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统ADHADH分泌增加口渴远曲肾小管集合管上皮细胞加强水分重吸收尿量减少饮水体内水份增加渗透压下降二、水、钠代谢紊乱高渗性缺水水不足—缺水等渗性缺水水平衡紊乱低渗性缺水水过多—水中毒1、等渗性缺水又称急性缺水，是外科病人最易发生失水=失钠，[Na+]及血浆渗透压仍保持正常范围造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少（1）病因消化液的急性丧失：大量呕吐、肠瘘体液丧失：急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧体液丧失成分与细胞外液基本相同（2）病理生理代偿机制：细胞外液减少→肾小球、远曲小管→钠感受器→肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加→远曲小管→水、纳再吸收增加→循环血量增加（3）临床表现尿量减少脱水征：口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低恶心、呕吐、畏食当体液丧失＞6%-7%，会出现心率加快、低血压、休克→酸中毒（4）辅助检查实验室检查：[Na+]及血浆渗透压正常，尿比重增高Hb、Hct升高（5）处理原则处理病因，防止水钠继续丧失，并补充液体种类：等渗盐水0.9%NaCl平衡盐溶液:Riger、乳酸钠注意：等渗盐水大量输入会引起高氯性酸中毒预防低钾血症2、低渗性缺水慢性或继发性缺水失水＜失钠[Na+]＜135mmol/L以细胞外液丢失为主细胞外液向细胞内移动，加剧细胞外体液丢失血容量减少—周围循环衰竭(1)病因消化液持续性丢失：反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻大创面慢性渗液治疗性原因：排钠利尿剂，治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠大量出汗、反复放胸水、腹水（2）病理生理低渗状态→下丘脑-ADH分泌减少→远曲小管→水、钠再吸收减少→尿量增加→提高渗透压→细胞间液进入循环为避免循环血量再减少→肾素-醛固酮开始兴奋→使肾保钠→远曲小管→重吸收增加循环血量继续减少→ADH分泌增加→水、钠再吸收增加→少尿严重缺钠时，低渗细胞外液→转内液→细胞内液水分增加→脑水肿（3）临床表现（细胞外液减少至血容量下降）轻度缺钠：135mmol/L乏力、头晕、手足麻木，尿中Na+减少。中度缺钠：130mmol/L，除上症状外恶心、呕吐、脉博细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿Na+和氯几乎无重度缺钠：120mmol/L，休克昏迷四肢抽搐、腱发射减弱或消失（4）辅助检查实验室检查：1）[Na+]＜135mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少（5）处理原则轻中度补充5%糖盐水即可。重度先输入晶体后胶补足血容量，最后高渗盐水5%氯化钠公式：1g钠=17mmol钠离子补钠=(正常值142—测得值)×体重×0.6（女性0.5）速度：当日1/2钠量+日需钠4.5g+日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给3、高渗性缺水原发性缺水失水＞失钠，[Na+]＞145mmol/L细胞外液高渗状态细胞内液丢失为主细胞内液向细胞外流动而部分补偿（1）病因水摄入不足：禁食、吞咽困难、危重病人给水不足、给予高浓度肠内营养液水丧失过多：大面积烧伤暴露疗法、高热病人大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等（2）病理生理细胞内液向外液转移→内外都缺水代偿机制：1）高渗→口渴→饮水→降低细胞外液渗透压。2）钠感受器→肾素-醛固酮兴奋→ADH分泌增加→远曲小管→水、纳再吸收增加→尿量减少，循环血量增加（3）临床表现轻度缺水：失水量占体重2%~4%，口渴中度缺水：占体重4%~6%，极度口渴、烦躁、乏力、口干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少、尿比重重度缺水：占体重6%以上，除以上症状，出现脑功能障碍，躁狂、幻觉、谵妄，昏迷（4）辅助检查实验室检查：[Na+]＞150mmol/l血浆渗透压＞320mmol/l尿比重、Hb、Hct轻度升高（5）处理原则治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。补失水量计算（ml）=（测得血钠值—正常血钠）值×体重×4液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水速度：分2日补给。第一日补给计算量的一半+正常需要量2000ml，补水同时适当补钠4、水中毒（稀释性低钠血症）摄水＞排水，水潴留体内引起血浆渗透压下降和循环血量增多病因：1）肾功能不全，排尿能力2）各种原因引起ADH分泌过多3）摄水过多或静脉补液过多（1）病理生理摄水＞排水→细胞外液量骤增→血钠降低→渗透压降低→向细胞内液转移→细胞内液增加→细胞内、外液的渗透压均降低；细胞外液量骤增→抑制醛固酮分泌→远曲小管→水、钠再吸收减少→尿中排钠增加→血钠进一步减少。（2）临床表现及辅助检查急性水中毒：脑细胞肿胀造成颅内压增高，引起头痛、躁动、谵妄甚至昏迷，严重者发生脑疝慢性水中毒：被原发病所掩盖，表现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。[Na+]＜135mmol/L血浆渗透压＜280mmol/LRBC、Hb、Hct降低。（4）处理原则立即停止水分摄入轻者可只限水分摄入即可严重者使用利尿剂渗透性利尿剂20%甘露醇呋塞米5、水钠代谢紊乱的护理（一）护理评估健康史及相关因素（1）年龄（2）既往史如常见疾病、诱发体液失衡的治疗（3）体重短期内迅速增加或者减轻，提示水钠潴留或缺失（4）生活习惯饮食、液体摄入、运动情况（一）护理评估生理状况（1）局部有无皮肤弹性改变，此外儿童出现眼眶、前囟凹陷，体液过多可出现肢体水肿（2）全身生命体征N系统症状出入水量（3）辅助检查血液检查CVPDehydration（一）护理评估心理、状况包括：疾病的认知程度心理反应承受能力（二）护理诊断体液不足与大量体液丢失有关体液过多与摄入量超过排水量有关有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关有受伤的危险与感觉、意识障碍和低血压有关（三）护理措施维持正常的体液量1、去除病因2、体液疗法定量、定性、定时的原则缺什么补什么边治疗、边观察、边调整一般成人生理需水为2000~2500ml/d•小儿50~150ml/kg，年龄和体重愈小，公斤体重需水量较大•葡萄糖100-150g•NaCl4.5-9g•KCl2-3g生理需要量:累积损失量(已失量):等渗性脱水按缺水程度，如有脉搏细速者提示丧失量达体重的5％（先给1/2~2/3）高渗性脱水可按比例或按血钠计算(血钠测定值－正常值)mmol/L×kg×常数(男4，女3，婴儿5)低渗性脱水须补钠钠盐需要量=(142－血钠测定值)×kg×0.6(女性为0.5)氯化钠1g相当于Na+17mmol另外烧伤补液量=(Ⅱ＋Ⅲ)×kg×1.5额外丢失量(继续丧失量/日失量)•因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、胸腹水•气管切开(800-1200ml/d)•大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml）•T38℃以上，每升高1℃，从皮肤丢失3~5ml/kg)；T40℃时，多补充600－1000ml•腹腔暴露:增加0.5L/2-3h等额外丢失的体液量定性补什么？原则上缺什么补什么高渗性脱水首选5%Glucose等渗性脱水首选等渗盐水/平衡盐溶液低渗性脱水应补充高渗盐水3~5%NaCLNa+CI－HCO3－K+Ca2+等渗盐水154154pH55%葡萄糖液700KJ碳酸氢钠等渗盐水15210250pH7.3乳酸钠林格氏液1311112952pH6.5常用制剂怎样补？补液原则：先快后慢先盐后糖先晶后胶交替输注量出为入见尿补钾纠酸补碱酌情调整边补边看预防并发症(4)疗效观察治疗效果和不良反应1.精神状态好转2.脱水征象纠正3.生命体征平稳4.出入量平衡5.血常规、生化、尿量、尿比重及CVP6.不良反应的观察：急性肺水肿、输液反应2、纠正体液量过多加强观察去除病因和诱因1.停止增加液体量的治疗2.严格按治疗计划补液，忌过量、过速相应治疗的护理1.控制水的摄入量，每日700-1000ml2.及时监测血钠水平3.需经透析治疗的病人予透析护理3、维持皮肤和黏膜的完整性定时观察预防压疮预防口腔炎4、减少受伤的危险定时监测血压和跌倒风险评估加强床边安全防护措施移去危险物品建立安全保护措施，防跌倒、防坠床建立适当、安全的活动模式制定活动的时间、量及形式，并适时调整，避免失用性肌萎缩（五）健康教育重在预防高温作业、高强度体育活动者，应及时补水，饮用含盐饮料易导致体液失衡者（进食困难、呕吐、腹泻、出血）及早就诊治疗重视易导致体液失衡的原发病和诱发因素的治疗例：体重55kg女性患者，血钠118mmol/L补钠量（mmol)=(142-118)×55×0.50=660mmol17mmolNa=1gNaCl;660mmol约39gNaCl