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第十二章结核病病例（一）病史摘要：患者：张某，女，56岁，泉州县人，农民。主诉：咳嗽、咳痰10月，加剧3月，声嘶及下肢浮肿半月。现病史：从1985年3月开始咳嗽咳痰，并不断加剧，反复出现畏寒、发热、胸痛，曾咯血数次，最多者达几百毫升，咯血后症状加重。至1998年咳痰量增加，精神萎靡不振，体质更弱，并有腹痛、腹泻或便秘交替出现。入院前2月上述症状加重，近半月出现声音嘶哑、咽喉疼痛、吞咽困难、下肢浮肿。过去史：过去身体较弱，易患感冒。家族史：有一女，患结核性脑膜炎死亡，生前一直由患者护理。入院检查：体温38.3?C，RBC2.8×1012/L，WBC8×109/L，慢性重病容，消瘦，贫血外观，两肺满布小湿性罗音，腹部有压痛，X光透视左肺上部有大小不一的透亮区及斑片状阴影，痰抗酸杆菌检查阳性。尸检记录：体重：38kg；身长：162cm。一般检查：全身消瘦苍白，两下肢凹陷性水肿。左胸气胸试验阳性。两侧胸腔脏层与壁层广泛纤维性粘连，两侧胸、腹腔积液各为700ml，呈淡黄色稍混浊。喉及气管：黏膜水肿粗糙，有粟粒大小、灰白色结节数颗，镜下见干酪样坏死及结核结节。肺脏：两肺肺膜增厚、粗糙，有纤维组织粘连于胸腔壁层，在增厚的左上肺膜下，有一厚壁空洞，大小为3cm×2cm×2cm，胸膜侧空洞壁与胸腔有一破裂口，直径为1.5cm。右肺各叶可见散大小不一的淡黄色实性病灶，部分实性灶中可见较小的无壁空洞形成，肺上部的病变较明显。镜下见厚壁空洞壁内层为干酪样坏死物，中层为结核性肉芽组织，外层为纤维组织，其周围肺组织纤维化。散在的淡黄色实变灶镜下为大片红染无结构的干酪样坏死物，其周围肺组织有纤维素样物及炎细胞渗出。抗酸染色见红染的结核杆菌。肠：小肠中下段见十多处园形或腰带状溃疡，其边缘不整呈鼠咬状，溃疡相应的浆膜面见粟粒大小灰白色结节，镜下见黏膜下层干酪样坏死脱落，溃疡底部及相应的浆膜面见结核结节。大网膜：亦见散在性粟粒大小灰白色结节。其余脏器重量减轻，但均未见结核病灶。讨论题：1、对该例患者作何病理诊断？为什么？2、各器官的病变哪个是主要的？它们之间有何关系？3、试以病变来解释临床表现。4、该患者的死亡原因是什么？答：1.病理诊断：（1）左肺慢性纤维空洞型肺结核病伴自发性气胸；（2）干酪样肺炎伴急性空洞形成；（3）结核性胸膜炎；（4）结核性腹膜炎（5）喉、气管结核病（6）小肠中、下段结核病2.主要病症：左肺慢性纤维空洞型肺结核病合并急性空洞形成。因病变空洞与支气管相通，含结核杆菌的干酪样坏死物经支气管播散，引起干酪样肺炎。病变波及胸膜，引起结核性纤维素性胸膜炎。因病变空洞与支气管相通，经常排出含菌痰液引起喉结核。咽下含菌的痰液引起喉和肠结核病。3.①左肺慢性纤维空洞型肺结核：咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，左上肺膜下，有一厚壁空洞，大小为2cm×2cm×1.5cm，内为干酪样坏死物，中层可见多核巨细胞及淋巴细胞，周围肺组织纤维化。抗酸染色（＋）。②结核性纤维素性胸膜炎：两肺肺膜增厚、粗糙，有纤维组织粘连于胸腔壁层。③喉、气管结核病：声音嘶哑、咽喉疼痛、吞咽困难、黏膜水肿粗糙，有粟粒大小、灰白色结节数颗，镜下为干酪样坏死及结核结节。④小肠中、下段结核病：小肠中下段见十多处园形或腰带状溃疡，其边缘不整呈鼠咬状，溃疡相应的浆膜面见粟粒大小灰白色结节，镜下见黏膜下层干酪样坏死脱落，溃疡底部及相应的浆膜面见结核结节。因而患者有腹痛、腹泻或便秘交替出现。4.死亡原因：继发性肺结核在肺及全身播散呼吸系统功能衰竭死亡。病例（二）病史摘要：患者，男，18岁，因发热、头痛、呕吐急症人院。患者于25天前因淋雨后头痛、发热，体温38.5℃～40℃。起病3天后头痛加重，15天后开始出现喷射状呕吐，呕吐物为食物。给予APC、SMZ、伤风感冒胶囊治疗，症状无改善。2天前患者感双下肢麻木，乏力，急症入院。既往病史：3岁时患过麻疹。查体：体温39.5℃，脉搏112次/分，血压114/72mmHg。患者痛苦重病容，神志恍惚，嗜睡，颈硬，瞳孔对称等大，对光反射良好。心、肺检查未见异常，腹部平有压痛。神经系统检查：浅反射及腹部反射减弱，浅感觉存在，深反射减弱，膝反射及跟腱反射未引出，颈强直，克氏征及布氏征阳性。实验室检查：WBC9.2×109/L(正常：4～10×109/L)，L0.41(正常：＜0.4)。脑脊液检查：压力高，糖低，蛋白高，细胞数高，查见抗酸杆菌。X线检查：右肺中部有一个结节状阴影，边缘模糊呈云雾状。讨论题：1、患者的主要病变是什么?2、解释临床症状、体征及异常的化验结果。3、解释各病变之间的相互关系答案：1、结核性脑膜炎；右肺浸润型结核2、结核性脑膜炎：结核杆菌经血道播散到脑，脑脊液压力增高导致头痛、喷射状呕吐，双下肢麻木，乏力，神志恍惚，嗜睡。神经系统检查：浅反射及腹部反射减弱，浅感觉存在，深反射减弱，膝反射及跟腱反射未引出，颈强直，克氏征及布氏征阳性。实验室检查：WBC9.2×109/L(正常：4～10×109/L)，L0.41（正常：＜0.4）。脑脊液检查：压力高，糖低，蛋白高，细胞数高，查见抗酸杆菌。右肺浸润型结核：右肺中部有一个结节状阴影，边缘模糊呈云雾状。3、右肺浸润型肺结核播散，经血循环到脑，引起结核性脑膜炎出现相应症状。第十三章肠道及神经系统传染病、寄生虫病病例（一）病史摘要：王某，女，33岁，农民。主诉：持续性高热，腹痛腹泻10天。现病史：10天前开始出现发热、伴头痛、头晕、周身乏力、腹痛。既往史无特殊。入院检查：体温39.2℃，血压95/60mmHg，舌质红，浅表淋巴结及皮肤未见特殊，心肺正常，脉细速，脾肋下2厘米可及，质中等，腹软，下腹压痛、无反跳痛。入院查肥达氏反应（＋）。尿常规：尿蛋白：++，白细胞1～3个，颗粒管型1～2个。血常规：血红蛋白120克/L，白细胞2.3×109/L，白细胞分类：淋巴细胞0.52，嗜酸细胞消失。大便镜检查：红细胞满视野。入院后与抗炎及对症处理，症状好转后出院。讨论题：作出本例的病理诊断并解释临床表现。答案：1、肠伤寒。诊断依据：持续性高热、腹痛8天，体温39℃，脉细速，脾肋下2厘米可及，质中等，腹软，下腹压痛，肥达氏反应（＋），大便镜检查：红细胞满视野。伤寒的发展经过：伤寒杆菌进入小肠大量繁殖，表现为肠壁黏膜及淋巴组织肿胀，细菌进入血液引起菌血症、伴全身单核巨噬系统增生（肝、脾肿大），细菌毒素入血患者出现毒血症（脉细速，尿蛋白：++，白细胞1～3个，颗粒管型1～2个），病灶局部肠黏膜坏死出血，溃疡形成伴腹痛，愈合期机体抵抗力增强，病情好转。病例（二）病史摘要：患者女性，28岁，2006年8月4日入院。10日前开始发热，体温逐渐上升，右下腹部隐痛。入院时体温39℃，脉搏63次/分，右下腹压痛，脾肋下2cm。白细胞数3.2×109/L，大便潜血++。经氧氟沙星治疗,入院后第5天体温降至37.7℃,第8天进食后突然出现剧烈腹痛,出冷汗,全腹明显压痛反跳痛,血白细胞计数15×109/L,白细胞分类：嗜中性粒细胞0.89,腹部X线片示膈下游离气体。讨论题：1、本例可能的病理诊断是什么？可能出现了哪些并发症？2、根据所学的病理知识，分析对患者的治疗与护理过程中，应注意哪些问题，为什么?答案：1、肠伤寒伴穿孔。诊断依据：持续性高热、右下腹痛，体温39℃，脉搏39℃，脾肋下2厘米，白细胞数3.2×109/L，大便潜血++。治疗后突发剧烈腹痛,出冷汗,全腹明显压痛反跳痛,血白细胞计数15×109/L,白细胞分类：嗜中性粒细胞0.89,腹部X线片示膈下游离气体。2、肠伤寒溃疡期形成的溃疡可深达肌层及浆膜层，易穿孔。注意饮食不要吃质硬的食物，防止穿孔。病例（三）病史摘要：男，14岁，学生，突然发热、腹痛、腹泻、呕吐2天，每天排大便20次以上，里急后重。体检发现体温39.4℃，心率102次/分，肝脾肋下无扪及，腹软，左下腹压痛，肠鸣音亢进。周围血液WBC12.5×109/L，白细胞分类：中性粒细胞0.84。发病前1天曾在小食店进餐（生吃黄瓜）。粪便呈黏液脓血样，镜检发现每个高倍视野内有白细胞15～18个。讨论题：1、本例可能的病理诊断是什么？2、病人的里急后重症状由何处病变所致？3、本病的主要病理改变是什么？是否容易导致肠穿孔？为什么？答案：1、细菌性痢疾：生吃黄瓜后，发热，伴腹痛、腹泻、呕吐3天，每日排大便20次以上，伴里急后重，体温39.6℃，左下腹压痛，肠鸣音亢进。外周血WBC12.5×109/L，粪便呈黏液脓血样。2、细菌性痢疾坏死物、炎性渗出物及细菌毒素刺激肠壁神经，引起肛门括约肌反射性收缩出现排便反应。3、主要病理改变：结肠黏膜充血，点状出血，黏膜浅表坏死，渗出物含大量渗出物与坏死组织和细菌形成假膜，易脱落引起浅表、不规则的溃疡。易合并肠出血、穿孔。富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。”如今我们不缺土豪，但是我们缺少贵族。高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志高贵是先天下之忧而忧的责任之心。精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都会留露出和谐的温馨，一个气节高贵的民族一定是让人尊崇膜拜的民族。别让富而不贵成为永久的痛。分享一段网上流传着改变内心的风水的方法，让我们的内心高贵起来：喜欢付出，福报就越来越多；喜欢感恩，顺利就越来越多；喜欢助人，贵人就越来越多；喜欢知足，快乐就越来越多；喜欢逃避，失败就越来越多；喜欢分享，朋友就越来越多。喜欢生气，疾病就越来越多；喜欢施财，富贵就越来越多；喜欢享福，痛苦就越来越多；喜欢学习，智慧就越来越多。