社区获得性肺炎案例分析

CAP诊断和治疗药物推荐孙淑娟[e-mail]第一部分第一部分第一部分CAP的概念、诊断与治疗第一部分CAP常用抗菌药物特征与应用注意事项第二部分Contents2一例CAP病例的诊疗分析第三部分第一部分•CAP的概念、诊断与治疗一、CAP的概念与病原学二、CAP的诊断三、CAP的经验性抗感染方案肺炎Pneumonia及分类肺炎：是指肺的急性渗出性炎症肺炎分类：目前没有统一的肺炎分类方法，常用的有:按病因：感染性肺炎—细菌性、病毒性、非典型病原体性、真菌性、寄生虫性肺炎。理化性肺炎—放射性、吸入性、类脂性肺炎。变态反应性肺炎—过敏性、风湿性肺炎。按解剖：大叶性肺炎（肺泡性）、小叶性肺炎（支气管性）、间质性肺炎按患病环境：社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)一、CAP的概念与病原学•社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。•CAP是最常见的呼吸道感染之一，指住院前及住院48小时内出现肺部炎症。•感染性社区获得性肺炎5引起CAP常见病原体•细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌•非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌•病毒：最常见的是感冒病毒，其次是副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒：如柯萨奇、埃可病毒等，以及水痘、风疹、麻疹病毒，呼吸道合胞病毒。•真菌：曲霉、念珠菌、新型隐球菌•寄生虫：弓形体、肺吸虫等肺炎链球菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体国外报道CAP常见病原体051015202530肺炎链球菌肺炎支原体病毒肺炎衣原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998CAP常见病原体•2010年成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识中提到，全球性CAP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%，亚洲地区12.2%。•我国肺炎支原体肺炎的发病率更高。上海26.7%，北京22.3%。2006年中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》CAP常见病原菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧G－杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染需氧G－杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者青壮年、无基础疾病患者病原菌10A组常见病原体+铜绿假单胞菌肺炎链球菌需氧G－杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素需入住ICU的重症患者：A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素病原菌112006年中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》CAP常见病原菌病原菌IDSA/ATS指南CAP常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体住院患者（非ICU）住院患者ICU门诊患者1213某些特定状态下易感病原体状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰氏阴性、铜绿假单胞菌CAP易感染特定病原体的危险因素（2006年中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》）14常见病原体感染的临床表现•肺炎链球菌肺炎：突发高热、寒战，肌肉酸痛。体温可高达40～41℃。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。•肺炎支原体肺炎：起病缓慢，有发热、阵发性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液脓性痰（偶有血痰）。•肺炎衣原体肺炎：通常症状较轻，发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。少有咯血。多见于学龄儿童。•嗜肺军团菌肺炎：典型患者常为亚急性起病，疲乏、无力、肌痛、畏寒、发热等。咳黏痰带少量血丝或血痰。以下1-4项中任何1项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断：①咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛②发热③肺实变体征和(或)湿性罗音④WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液社区获得性大叶性肺炎15二、CAP的诊断-临床诊断标准16二、CAP的诊断-病原学诊断•(1)门诊治疗的轻、中度患者：•不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。•(2)住院患者：•同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。•凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。17二、CAP的诊断-病原学诊断•(3)侵袭性诊断技术：选择性地适用于以下CAP患者:•经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;•怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时;•免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时;•需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。二、CAP的诊断-病原学诊断痰液标本的采集：尽量在抗生素治疗前：清晨清水漱口3次，深咳痰。无谈者用高渗盐水吸入导痰。意识障碍者可经鼻或口腔吸痰，或经人工气道标本质量评价：直接涂片镜检鳞状上皮细胞＜10/低倍视野白细胞＞25/低倍视野鳞状上皮细胞：白细胞＜1：2.518二、CAP的诊断-病原学诊断血清学标本的采集:采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。1920检测结果判定—确定•①血或胸液培养到病原菌•②纤支镜或人工气道吸引标本：•细菌105cfu/ml（2+）•BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）•PSB、PBALF：细菌103cfu/ml（1+）•③呼吸道标本培养：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌;•④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度升高≥4倍•⑤血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度升高≥4倍;•⑥肺炎链球菌尿抗原检测阳性(儿童除外)21检测结果判定—有意义•①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥3+);•②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);•③3d内多次培养到相同细菌•④血清肺炎衣原体抗体升高≥1：32•⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320（ELISA）或间接荧光抗体≥1：512注意事项耐药问题：耐药肺炎链球菌的感染风险增大。IDSA/ATS和我国指南均提到了耐药肺炎链球菌（DRSP），应用大环内酯类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）可导致治疗失败。住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视。不常见的病原菌的感染风险增大：，通常指医院相关性病原菌，如假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)。22二、CAP的病因及病原学因CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗。经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗。指南与专家共识23三、CAP的经验性抗感染方案CAP有关研究指南中华医学会呼吸病学分会2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》》2007年《成人社区获得性肺炎诊疗指南》修订版美国传染病学会(IDSA)美国胸科学会(ATS)成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识2010儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)中华医学会儿科学分会：24中华医学会呼吸病学分会CAP治疗措施•药物治疗：主要为抗感染治疗•痰液引流•营养支持治疗药物选择应考虑的因素•病原菌耐药性•病人情况：严重程度•抗菌谱•用药安全性：禁用？中华医学会CAP指南门诊病人青壮年、无基础疾病：1.青霉素类（青霉素、阿莫西林）2.多西环素3.阿奇霉素（大环内酯类）4.一代或二代头孢菌素5.呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者1.二代头孢单用或联合大环内酯类2.呼吸喹诺酮类3.β-内酰胺+酶抑制剂单用或联合大环内酯类。27三、CAP的经验性抗感染方案入院治疗但不必入住ICU的患者ICU的重症患者A组无铜绿假单胞菌感染危险因素ICU的重症患者B组有铜绿假单胞菌感染危险因素二代头孢单用或联用大环内酯类头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时联用氨基糖苷类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类β-内酰胺类/酶抑制剂单用或联用大环内酯类β-内酰胺类/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联用大环内酯类具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合喹诺酮类头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类厄他培南联合大环内酯类环丙沙星或左氧联合氨基糖苷类住院病人：中华医学会CAP指南28IDSA/ATS指南-门诊病人身体健康且无DRSP大环内酯类药物，阿齐霉素、克拉霉素或红霉素(强力推荐）多西环素(-般推荐）1.CAP并存在慢性病2.先前3个月内使用抗生素。3.对于来自耐大环内酯类肺炎链球菌感染高发地区的任意CAP患者呼吸氟哇诺酮类，如莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星(750mg)(强力推荐）β内酞胺类+大环内醋类推荐前者最好采用：高剂量阿莫西林(1g，tid)或阿莫西林一克拉维酸钾(2g，bid)，也可选用头抱曲松、头抱泊肟和头孢呋辛(500mg，bid)29三、CAP的经验性抗感染方案：IDSA/ATS指南-住院病人入院治疗但不必入住ICU的患者ICU的重症患者ICU的重症患者有铜绿假单胞菌呼吸喹诺酮类（强力推荐）β-内酰胺类（头孢曲松或氨苄西林舒巴坦）与阿齐霉素或喹诺酮类联用一种对肺炎链球菌和假单胞菌有活性的β-内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南）联用环丙沙星或左氧（0.75g）上述β-内酰胺类+氨基糖苷类上述β-内酰胺类+氨基糖苷类+氟喹诺酮。β-内酰胺类（最好头孢噻肟、头孢曲松，厄他培南）联用大环内酯类（多西环素）。CA-MRSA感染万古霉素或利奈唑胺（中等力度）30三、CAP的经验性抗感染方案31抗感染疗程•抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。•普通细菌性感染：用药至患者热退后72h•易导致肺组织坏死的致病菌：•如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等建议抗菌药物疗程2周•非典型病原体：•肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10-14d•军团菌属感染的疗程建议为10-21dCAP抗感染治疗的几点说明(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。(2)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类；对于高水平耐药的肺炎链球菌应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。•(4)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌