最新中国2型糖尿病防治指南解读[1]

中国2型糖尿病防治指南解读中国2型糖尿病防治指南（2007）诞生背景——项坤三《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防……《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防惊人的数字！•目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右,亦即每12个成人中就有一人患糖尿病•按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人我国几次糖尿病流行病学调查情况1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告.中华内科杂志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）0.00%5.00%10.00%15.00%18-44岁45-59岁60岁以上城市农村中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84我国糖尿病流行情况有以下特点：•在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%•经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区•国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行情况有以下特点•未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查•表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭中国人体型比不上西方人肥胖•我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2——引自”中国2型糖尿病防治指南（2007）“《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准血糖异常分型如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查指南欧洲/中国心脏调查：仅查FPG糖尿病的漏诊率较高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查漏诊2/3中国心脏调查漏诊80％《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标HbA1c6.2%时PPG贡献为80%DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率64%94%0%25%50%75%100%FPG达标患者PPG达标患者HbA1c达标（7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280糖尿病的管理：饮食治疗糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则脂肪碳水化合物蛋白质脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%7.154.315.835.517.925.624.322.50102030405060中国日本英国美国精制糖淀粉我国饮食结构与其他国家比较与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高占每日功能百分比《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防糖尿病的治疗：降糖药的种类口服降糖药物药物分类作用机制双胍类减少肝脏葡萄糖的输出磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感型α-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖格列奈类刺激胰岛素早期分泌胰岛素胰岛素种类：•动物胰岛素–猪胰岛素–牛胰岛素•人胰岛素–半生物合成人胰岛素–基因重组人胰岛素–预混人胰岛素•胰岛素类似物•速效胰岛素类似物•预混胰岛素类似物•长效胰岛素类似物按来源分类按作用时间分类•超短效–速效胰岛素类似物：诺和锐（Aspart）优泌乐（Lispro）•短效胰岛素•中效胰岛素–锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH•长效胰岛素–锌悬浊液:PZI–长效胰岛素类似物:诺和平（Detemir）来得时（Glargin）糖尿病胰岛素治疗的适应症•1型DM•2型DM–急性并发症时，如创伤、感染、手术、酮症酸中毒、高渗性昏迷等–肝、肾功能严重损害–口服降糖药有明显不良反应–口服降糖药疗效减弱或失效•妊娠糖尿病•各种继发性糖尿病——如胰腺切除、肾上腺皮质激素增多症等。2007ADA指南《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防老年糖尿病•指年龄60岁的糖尿病患者(西方65岁)，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。•老年糖尿病的特点–绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率为10%~20%–多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现–部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等《中国2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防低血糖的可能诱因和对策•胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量•未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。•运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入•酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。强化血糖控制增加低血糖发生风险00.40.81.21.622.42.8氯磺丙脲格列本脲胰岛素严重低血糖人数/年（%）传统治疗强化治疗英国前瞻性糖尿病研究的严重低血糖发生率DiabetesCare.2001;24(8):1342-7.降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素拜唐苹控制血糖，具有“消峰去谷”作用EurJClinInvest.1994;24Suppl3:40-44.唐力的作用机理代谢游离Ca++葡萄糖K+KATP通道[ATP][ADP]Ca++VDCC(+)β-细胞胰岛素释放去极化(-)唐力唐力与受体作用迅速而短暂：t1/2～2秒而格列本脲和瑞格列奈作用时间较长：t1/2～3分HuSetal.JPharmacolExpTher2000;293:444-52.(-)快开快闭的原理—发挥作用不必进入B细胞内部那格列奈不进入B细胞发挥作用，快速起效和清除，达到快开快闭的效果快速作用于胰岛细胞，恢复初相胰岛素分泌，防止发生餐时血糖高峰格列本脲和格列美脲只有进入B细胞内才发挥作用，因此刺激胰岛素分泌有一段时间的延迟。进入B细胞内也使接触磺脲类药物的时间延长，清除时间延长，因此可能导致餐后低血糖。瑞格列奈是否需进入细胞内才生效尚不清楚MarynissenG,ActaDiabetol29:113-114Malaisse-LagaeF,ActaDiabetol33:298-3004.57.10.20.20.200.90.802468所有病人64岁病人事件/100病人月那格列奈格列苯脲安慰剂二甲双胍*血糖水平3.3mmol/l伴有低血糖症状病人数2,204293769436事件数855384DelPratoSetal.DiabetesCare2003;26(7)2075-208073792237104322920唐力低血糖发生率和安慰剂相似《中国2型糖尿病防治指南》主要内容糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防糖尿病慢性并发症：糖尿病患者大血管病变患病率高34.20%12.60%17.10%5.20%0%10%20%30%40%50%高血压脑血管病心血管病下肢血管病患病率中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.来自25个国家的110个研究中心（n=4961）BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90欧洲心脏调查：超过2/3的冠心病患者合并高血糖3%25%12%31%29%NGTIFGIGT新诊断DM已知DM71%中国心脏调查：约80％冠心病患者合并高血糖已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.77%中国7个城市52家医院（n=3513）与空腹血糖相比餐后血糖与心血管危险关系更为密切NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡6.16.1–6.9≥7.07.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p0.001p0.001多变量风险率DECODA研究拜唐苹®显著降低IGT和2型糖尿病患者心血管事件发生率心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061发病风险(%)-100-80-60-40-200发病风险(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血压-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者122.HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:10–161.ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.《中国2型糖尿病防治指南》主要内容糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况