贫困精神残疾人药费补助审批表(2018年)

附件4贫困精神残疾人药费补助审批表（2018年）县（市、区）乡镇（街道）村（社区）姓名性别残疾证号经济状况1.低保户□2.家庭经济困难□医保情况1.城镇居民医疗保险□2.新型农村合作医疗□3.民政医疗救助4.其他医疗保险□5.无医疗保险□银行帐号或一卡通号开户行：农编：帐号：监护人姓名与患者关系联系电话监护人承诺一、保证药费补助金按规定使用；二、监护病情，督促病人按时服药、体检和复查；三、自觉履行监护职责，接受社会各界监督。监护人签名：年月日乡镇(街道)残联意见审核人：公章:年月日县（市、区）残联审批意见审核人：公章:年月日注:本表由县（市、区）残联存档。