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1附件5国家科学技术进步奖提名书(2018年度一、项目基本情况专业评审组：序号：奖励类别：编号：提名者项目名称项目名称公布名主要完成人主要完成单位项目密级定密日期保密期限(年)定密机构(盖章)学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属国家重点发展领域任务来源具体计划、基金的名称和编号：已呈交的科技报告编号：授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始：年月日完成：年月日仅作内部提名使用2二、提名意见提名者通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱传真提名意见：提名该项目为国家科学技术进步奖等奖。声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名：单位（盖章）年月日年月日3三、项目简介（限1200字）4四、主要科技创新1.主要科技创新（限5页）52.科技局限性（限1页）6四、主要科技创新（保密要点）（仅限国家安全类项目填写，限1页）1．保密要点2．相关保密行政管理部门审核意见部门（盖章）7五、客观评价（限2页。围绕科技创新点的创新性、先进性、应用效果和对行业科技进步的作用，做出客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。）8六、推广应用情况、经济效益和社会效益（请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述。）1．推广应用情况92．近三年经济效益单位：万元人民币自然年完成单位其他应用单位新增销售额新增利润新增销售额新增利润2015年2016年2017年累计主要经济效益指标的有关说明：其他经济效益指标的有关说明：注：新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。103．社会效益11七、主要知识产权证明目录（不超过10件）知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人发明专利有效状态承诺：上述知识产权用于提名国家科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。第一完成人签名：12八、主要完成人情况表姓名性别排名国籍出生年月出生地民族身份证号归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党派完成单位所在地单位性质参加本项目的起止时间至对本项目技术创造性贡献：曾获国家科技奖励情况：声明：本人同意完成人排名，遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：年月日完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被提名无异议。单位（盖章）年月日13九、主要完成单位情况表单位名称排名法定代表人所在地单位性质传真邮政编码通讯地址联系人单位电话移动电话电子邮箱对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：声明：本单位同意完成单位排名，遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。法定代表人签名：单位（盖章）年月日年月日14十、附件一、必备附件1．核心知识产权证明2．应用证明（模板见附表1）2．国家法律法规要求审批的批准文件4.完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表2）二、其他附件15附表1应用证明项目名称应用单位单位注册地址应用起止时间经济效益（万元）自然年新增销售额新增利润新增税收2015年2016年2017年累计所列经济效益的有关说明及计算依据：具体应用情况：应用单位法定代表人签名：年月日应用单位盖章年月日注：社会公益类和国家安全类项目如无经济效益，可不填经济效益相关栏目。16附表2完成人合作关系说明承诺：本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负责，特此声明。第一完成人签名：17完成人合作关系情况汇总表序号合作方式合作者合作时间合作成果证明材料备注18特别说明：因为是内部提名，提交提名书纸质资料时所有附件材料可以是复印件，原件自己保存。《国家科学技术进步奖提名书》填写要求第一部分总体要求《国家科学技术进步奖提名书》是评审的基础文件和主要依据，原则上应由提名者提供，以第三人称表述。提名意见、项目简介、客观评价必须由提名者客观、如实、准确作出；主要科技创新、推广应用情况、经济效益和社会效益、主要知识产权证明目录，以及主要完成人情况、主要完成单位情况等客观内容及其证明材料可以由被提名的项目完成人、完成单位提供，但提名者要对有关内容认真严格审查，并承诺对提名材料的真实性负责。请按照本文要求认真填写提名书，并按照后文《国家科学技术奖提名材料形式审查不合格内容》对照检查。形式审查不合格的项目不予提交评审，提名书退回提名者。第二部分具体要求《国家科学技术进步奖提名书》，按结构分为主件和附件，按提交方式分为电子版和纸质版。电子版提名书包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分），应在指定的提名系统中填写和上传。主件第三、四、五部分的页边距左右各3.2㎝，上下各2.8㎝（以提名系统提供下载的模版为准），正文文字使用宋体，不小于小四号，行距不小于18磅，标题和图表文字格式自行设置（建议以黑体、仿宋、楷体为主）。纸质版提名书包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分）。纸质版主件应从提名系统中直接生成并打印（包含“正式版”水印），附件不需从提名系统中打印。主件和附件应合订，单双面不限，纸张规格A4，竖向左侧装订，以“一、项目基本情况”作为首页，不要另加封面。通用项目不得填写涉及国家秘密的内容。19填写具体要求如下：一、项目基本情况1．专业评审组、序号、编号：提名书提交后，由国家科学技术奖励工作办公室填写。2．奖励类别：在提名系统中选择相应类别填写。3．提名者：由提名系统根据关联的提名号自动填写。4．项目名称：不超过30字。应紧紧围绕项目核心创新内容，简明、准确地反映出创新技术内容和特征，项目名称中一般不使用xx研究的表述，不得出现企业名称和具体商品品牌等字样。企业技术创新工程项目应紧紧围绕项目核心创新内容，简明、准确地反映出创新工程所属领域、内容和特征，项目名称中一般不使用xx研究的表述，必要时可以通过使用企业名称或者产品品牌等方式来限定工程的内容，以防止侵犯其他企业的权益。科普项目应直接使用科普作品的名称。5．公布名：不超过30字。如项目名称不可直接对外公布，应在此栏填写可公布名称，并且必须提供书面说明材料供审查。不填写此栏时视为项目名称可直接公布。通用项目一般不填写此栏。6．主要完成人：由提名系统根据“八、主要完成人情况表”自动填写。7.主要完成单位：由提名系统根据“九、主要完成单位情况表”自动生成。8．项目密级：在提名系统中选择经定密审查机构审查批准的密级填写。通用项目一般填写“非密”。填写密级的项目一律不得通过网络提交提名，且原则上不作为通用项目提交评审。9．定密日期：填写由项目经定密审查机构批准的日期。10．保密期限：填写由定密审查机构批准的保密年限。11．定密机构：填写依据《中华人民共和国保守国家秘密法》有权审批项目密级的相关保密行政管理部门，并加盖审批部门公章。12．学科分类名称：在提名系统中选择相应学科填写，最多可以填写3个学科。应按照“四、主要科技创新”所列科技创新点对应的学科名称顺序填写。20国家安全类项目的学科分类名称向国家科学技术奖励工作办公室专项奖励处查询。13．所属国民经济行业：在提名系统中选择相应门类填写。14．所属国家重点发展领域：在提名系统中选择相应领域填写。15．任务来源：在提名系统中选择相应类别填写，可多选。16．具体计划、基金的名称和编号：不超过300字。应根据与本项目的紧密程度顺序填写，不超过5项。17．已呈交的科技报告编号：填写在国家科技计划项目申报中心()呈交的科技报告编号，未呈交的可不填。18．授权发明专利（项）：填写直接支持本项目技术发明内容成立的已授权发明专利数目。列入计数的专利应为本项目独有，且未在已获国家科技奖励项目或本年度其他提名项目中使用。19．授权的其他知识产权（项）：填写直接支持本项目科技创新内容成立的除发明专利外的其他授权知识产权数目，如计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权等。列入计数的知识产权应为本项目独有，且未在已获国家科技奖励项目或本年度其他提名项目中使用。20．项目起止时间：起始时间填写立项、任务下达、合同签署等标志项目开始研发的日期；完成时间填写项目整体技术首次应用的时间（须在附件提供应用证明）。无法精确到“日”的，统一填写“1日”。二、提名意见不超过600字。提名者应认真审阅提名书全文，对科技创新点的创新性、先进性、应用效果和对行业科技进步的作用进行概述，并对照国家科学技术进步奖授奖条件，填写提名意见和提名等级。提名部门提名意见表应由其业务主管部门（厅、局、司等）负责人签名，并加盖业务主管部门公章。提名机构提名意见表应由机构法人代表签名，并加盖机构公章。提名专家提名意见表应由提名专家签名。3名专家联合提名时，提名意见内容可各有侧重，但提名等级应一致。三、项目简介21不超过1页。应包含项目主要技术内容、授权专利情况、技术经济指标、应用推广及效益情况等。科普项目应客观、准确、扼要地介绍科普作品的受众、创新手法、表现形式、传播科学技术知识的内容、发行情况等。企业技术创新工程项目应客观、准确、扼要地介绍项目的目标、系统性、创新性、有效性和带动性等。四、主要科技创新1.主要科技创新不超过5页。该部分是提名书的核心内容，也是评价项目、处理异议的重要依据。应以支持本项目科技创新内容成立的证明材料为依据（如：专利、验收、论文等），客观、真实、准确地阐述项目的立项背景和具有创造性的关键技术内容，对比国内外同类技术的主要参数等。此部分不得涉及评价内容。科技创新点按重要程度排序。每项科技创新在阐述前应首先说明所属的学科分类名称和支持其成立的附件证明材料编号。科普项目应简明、准确、完整地阐述作品在选题内容或表现形式、创作手法等方面的创新。企业技术创新工程项目应围绕项目的设计思路，全面阐述体制机制、文化建设、关键技术等方面的建设和创新，以及创新工程实施后在新技术、新产品方面的产出和经济社会效益，对企业自身的成效（包括新技术新产品的研制、投产、技术水平和竞争能力提升及经济社会效益等），对行业或区域带动作用（对相关产业、行业技术水平、竞争能力的提升作用）等。2.科技局限性不超过1页。简明、准确地阐述本项目在现阶段还存在的科技局限性及今后的主要研究方向。国家安全类项目必须填写《保密要点》，并在附件中提供定密依据；根据《中华人民共和国保守国家秘密法》规定的定密权限、授权范围，由相关的保密行政管理部门进行