牙周病学整理笔记

牙周病学整理笔记共43页第1页牙周病学Periodontology牙周病学（广泛些包括牙龈病和牙周炎）是研究牙周组织的结构、生理和病理的一门独立学科Periodontics牙周病学（是一门临床学科）主要研究牙周病的诊断、治疗和预防等的一门临床学科。Periodontium牙周组织,(Weski)Periodontaldisease牙周组织疾病有两种含义广义：牙龈病gingivaldisease(常见的有牙龈炎)牙周炎PeriodontitisChronicdestructiveperiodontaldisease狭义：牙周炎（仅指造成牙周支持组织破坏）AL(attachmentloss)附着丧失(釉牙骨质界处)牙周病学概述1）牙龈炎：指发生于牙龈组织的，主要由于局部刺激物所引起的炎症性疾病（不包括肿瘤和口腔粘膜病）。儿童和青少年较普遍。特点①发病率高，70％－90％。②病因清楚，治疗效果好，易复发。③可发展成牙周炎提示：呼吁年轻人应重视牙龈炎，及时治疗。2）牙周炎：是一组侵犯牙周组织的疾病，可造成牙周组织的破坏，最终导致牙齿丧失。特点：①四大症状：②发病率高达50％以上（我国）。③恰当的治疗后炎症消退，损害停止，组织再生难。④早症状不明显，多晚期就诊，治疗困难，疗效不佳提示：早诊断、造治疗。危害性1)常常侵犯口腔内多个牙齿，成为成年人拔牙主要原因1953年北医--牙周第二1986年北医--牙周第一2)牙周炎的治疗复杂、费时、费钱，晚就诊---效果不好3)常常累及全身病：如胃病、糖尿病4)牙周炎的牙齿成为全身病灶，引起远隔部位器官疾病5)体现文化素质、影响社交直观―口臭、牙龈红肿位置●觀念改變：拔、镶→修补、保留牙齿→预防可预防---喚起意識●重视程度：任何科治疗前先经牙周科检查，作出诊治计划。1984年WHO健康人十项标准（第8条）：牙齿无洞，无疼痛、牙龈不流血。牙周病学整理笔记共43页第2页●依靠正规口腔科医生：加强健康教育，重视早诊断、早治疗89年“爱牙日”口腔卫生知识7％来自牙医；94年“爱牙日”14％来自牙医正规口腔科医生1.认识牙周病：菌斑控制---预防，早诊早治---效果好，2.全局观念：（1）口腔医学很多治疗关系密切--修復、正畸、牙頜手术牙周组织健康基础之上，保护牙周组织,决不可伤害之（2）与全身关系：全身疾病表症或受其健康影响；能成为疾病的危險因素以前大仑丁（苯妥因那）Im抑制剂――环孢菌素（器官移植，自身Im病）心脏病（Ca通道拮抗剂）――硝苯吡啶（心痛定）高血压（扩周围血管）抗凝药口服避孕药――加重牙龈炎症白血病――牙龈红肿、疼痛某些全身糖尿病的第六并发症-----------21世纪的研究重点临床应用解剖（一）龈牙结合部（dento－gingivaljunction）1.结合上皮（Junctionepithelium）呈领圈状附着于牙冠或根的上皮2.龈牙结合部（dento-gingivaljunction）是指牙龈组织籍结合上皮与牙面连接，良好地封闭了软硬组织的交界处。（二）龈沟液GingivalCervicularFluidGCF（三）唾液：牙龈上皮分三部分:口腔龈上皮：牙龈表面上皮沟内上皮：龈沟上皮结合上皮（一）龈牙结合部（dento－gingivaljunction）龈牙结合部：籍结合上皮与牙面连接，封闭作用。其对牙的附着因纤维龈纤维得到进一步加强。（1）龈牙单位dento—gingivalunit结合上皮及其邻近的牙龈纤维视为一个功能单位。牙龈纤维使游离龈紧贴牙面。起结构性屏障作用（2）结合上皮：JE无角化、无钉突，仅数列至十余列细胞，冠根向长度约0.25-1.35nm厚度渐薄，间隙大松弛，通透性高，5天一代（牙龈表面上皮10-12天，舌5-6天，）。临床意义：●PD大于组织学；●始发部位：JE细胞间的连接可被WBC或酶等代谢产物削弱（外来刺激入细胞，WBC入龈沟，抗争场所----始发部位）；牙周病学整理笔记共43页第3页●细菌脱落；●JE人为剥离后一周左右重建新附着；●“再附着”Re－attachment牙龈连同JE一同切除，则牙龈表面上皮可向牙面爬行生长，重新分化出JE，并分泌基底膜物质，重新形成上皮附着，其结构与原始的JE一样。需10－12天完成。新附着●临床深刮术后4－6w内不探牙周袋。生物学宽度一般结合上皮的根方与牙槽嵴顶之间的距离保持相对稳定，约为1.07mm通常将龈沟底到骨嵴顶之间的恒定距离，称为生物学宽度。包括JE和其下面嵴顶以上结缔组织宽约2mm。临床意义：临床牙冠延长术的理论依据。牙槽嵴顶至修复体边缘的距离足够。（二）龈沟液gingivalcrevicularfluid(GCF)通过沟内上皮和结合上皮从牙龈结缔组织浸入到龈沟内的液体。1958年Brill和Krasse正是报道。（先狗肌注荧光素标记的球蛋白，3分钟后从插入龈沟的滤纸条上检测到）1形成健康:由于组织内的渗透梯度使组织液浸入到龈沟内，形成龈沟液，所以GCF来源于血清。炎症：微生物产生大分子物质堆积在上皮的基底膜处---产生持续的渗透梯度。牙菌斑成正比，非单纯漏出液。沟内和结合上皮下方有大量的血管丛、血管网，轻度机械（咀食硬、刷牙、探、放滤纸条）化学刺激时，血管壁的通透性增加，血浆渗入ct—JE—GCF--口腔唾液。临床上：1）至今为止找不到牙龈正常的，因为所有的JE下方均有炎细胞，所以有人主张GCF只有在牙龈炎症时才有；而又有人认为健康的牙龈可有少量GCF。2）量↑为炎症早期主要表现之一，早于临床表征，与炎症成正比，所以GCF的量作为牙龈炎症的客观指标2影响GCF量的因素：有很多，除牙龈炎症外还有以下：1）机械化学性刺激因素：探诊、刷牙、嚼硬或粗制食物，GCF化验时放滤纸条，牙龈按摩临床上：取GCF作化验时，先取后探诊。2）性激素的影响：性激素可直间或间接影响毛细血管的通透性，导致GCF增加。临床上：妇女在排卵、妊娠时或口服避孕药者，GCF量高--龈炎、龈水肿。3）手术后GCF量增加：牙周治疗后、手术的创伤。3成分：与血清成分相似，不完全相同固体成分：蛋白质、电解质、葡糖、各种酶、补体抗体系统成分、WBC（主要中性多形核）、脱落的上皮细胞、B等。临床上唾液中的WBC来源于GCF。1）Ca2＋：炎时菌斑钙化2）F－：颈釉质再矿化3）葡糖：血糖4）各种E和炎症介质：程度、疗效判定5）抗体：特殊细菌、药物抗体高—指导用药6）WBC:吞噬、杀伤细菌---龈牙结合部的第一道防线4作用1）有利：机械的冲洗作用（清除外来细菌和颗粒性物质）牙周病学整理笔记共43页第4页增加上皮贴附牙面（含血浆蛋白）防止B进入防御作用（特异性Ab如IgG高于IgA和IgM，阻止细菌附着调理吞噬和杀伤—阻止B入侵）具有抗微生物物质2）不利：提供了细菌的营养物质（葡、P）钙离子为菌斑钙化的来源3）研究的手段（GCF量及内容变化）作为疾病的发生机制、严重程度、病情变化及疗效判定的客观指标。（三）唾液：是一种维持口腔健康的重要体液来源：三大唾液腺及许多小涎腺，亦GCF参入。1抗微生物成分：含丰富的抗微生物成分：①溶菌酶：碱性P，水解细菌胞膜的肽糖苷键—分解死亡②过氧化氢酶：利用过氧化氢催化氧化反应---产生新生代氧---杀菌③乳铁蛋白：铁离子结合蛋白，与B争营养—抑菌生长④SIgA：凝集口腔微生物，干扰附着牙面，中和v⑤IgG、IgM：致病菌的特异性Ab（系统和局部Im）⑥WBC：来自GCF2作用：生理性保护作用与其有效成分、流量、流速有关功能失调—口腔软硬组织疾病发生①润滑作用，运送食物，流量、流速减少----牙周病。②缓冲作用，保持牙釉质的动态平衡----龋齿。③防御作用，龈、牙周病。④参与牙菌斑的形成(牙石)获得性膜，消化⑤影响口腔生态环境，唾液中的蛋白质。⑥清洁，除B、脱落的上皮，不断补充新鲜的抗菌成分⑦凝集，凝集口腔微生物，干扰附着牙面⑧消化3临床：检测WBC数量----炎症程度（可信指数）牙周组织表面解剖（一）游离龈freegingival：边缘龈(1mm)呈领圈状包绕牙颈部。色：粉红形：菲薄，紧贴牙面，可动质：质地坚韧●龈沟gingivalsulcus\crevice与牙面之间形成的间隙，临床健康的牙龈组织学为1.8mm底：结合上皮的冠方内壁：沟内上皮和牙面●牙周探诊深度：临床上用一个带刻度的牙周探针来探查龈沟的深度，称为~，正常探诊深度≤3mm（二）附着龈attachedgingival：与游离龈相连续，紧贴骨膜、不动（无粘膜牙周病学整理笔记共43页第5页下层），与游离龈合称角化龈。●宽度：不同1－9mm；1－4.5mm●复层鳞状上皮、角化、粉红、坚韧、不能移动●点彩：（附着龈）表面的桔皮样的点状凹陷（数个上皮钉突融合向结缔组织内凹陷形成）。颊多于舌，正常人可无，炎症时可消失。●少数人色素沉着游离龈沟freegingivalgroove游离龈与附着龈以一条微向牙面凹陷的小沟为分界线，为~。膜龈联合mucogingivaljunction附着龈的根方为牙槽粘膜，二者之间有明显的界限，为~。（三）龈乳头gingivalpapilla：游离龈和附着龈构成，呈锥体状充填于相邻两牙接触区根方的龈外展隙中。龈谷（gingivalcol）：每个牙齿的颊舌侧乳头在邻面的接触区下方汇合处略凹下，称之为龈谷。上皮无角化、无钉突，所以对局部刺激的抵抗力低，故牙周病始发于此。龈乳头和龈谷的形态----邻牙的外形及接触区的位置和外形牙周病学总论流行情况：1）牙周病最古老、最普通的疾病之一，发病率相当高。牙龈炎：青少年多见，70－90％。3－5岁始，11－12岁高峰牙周炎：35岁后明显增加，50－60岁达高峰。2）患病有关的因素微生物是必要因素，但只有微生物不一定导致牙周病，一些引起牙周病的危险因素共同作用下发病。广义的危险因素（riskfactor）包括个人行为、生活方式、先天遗传、某些环境条件（经济水平高低、地区、种族等）狭义的危险因素包括吸烟、口腔卫生、糖尿病等。比较明确的危险因素有：口腔卫生指数、性别：男女、年龄、地区、种族、社会经济状况、吸烟、全身疾病、某些微生物的感染。牙周病病因学病因学观点的变迁：（复杂研究领域）1.祖国医学辨证注重内因与外因、全身与局部的关系，归纳为口腔不洁，胃肠积热，气血虚弱，肾元亏损----认识了与牙周病的关系，肾虚是引起牙周炎的内因。2.（一个世纪—发病机制未完全解决）历史上：主张纯全身F（牙周变性，营养不良）另纯局部F3.20世紀60年代以后，新时代，目前公认多因素疾病。1）细菌及产物→始动因子；但全身F可改变宿主对局部F反应（不同宿主对B的反应不同→影响发生、类型、转归）2）激发的宿主炎症、Im机制→起决定性作用；牙周病学整理笔记共43页第6页3）外界环境因素影响：自然环境（地理、水文、气温、湿度），社会因素（生活方式、口卫、医疗条件）4.20世紀70年代以后，厌氧培养、生物学技术迅猛发展—特异细菌关系取得令人信服的证据---二学说激烈竞争。究竟是内源性非特异致病菌还是外源性特异致病菌所致尚无定论--有待深入研究。5.随着现代微生物学、免疫学、微生态学、遗传学及分子生物学发展，手段更新（电子显微镜、激光公共聚焦、计算机图像分析、免疫荧光、组化、PCR、核酸杂交、基因检测），研究深入、突破性进展----推动了发展。现研究的焦点：识别致病菌的毒性克隆株和传递因子、宿主的易感性因子。牙周生态系口腔正常菌群（oralnormalflora,固有菌群indigenousflora）：正常情况下各种微生物之间，以许多错综复杂的共栖方式（共生、竞争、拮抗）保持着菌群之间及与宿主之间的动态平衡。对于保持口腔健康是重要的(重要作用：生物屏障；微生物的生态平衡；刺激宿主免疫系统；营养功能)。牙周生态系(periodontalecosystem)：牙周正常菌群之间以及与牙周组织间的相互作用称为~。细菌侵袭和宿主防御功能之间----维持动态平衡（牙周组织健康)。●所谓正常菌群是相对的、可变的和有条件的，失衡则变得有害(导致内源性感