农村宅基地申请表(农村版本)

申请**国土所：我是村委会，现家无村卫生站，因：□住房老旧小，需拆旧建新；□住房老旧小，需择地建房；□与父亲/兄弟分家，无住房；□无住房；□其他原因：；根据农村居民建房的有关规定，现向国土部门申请本村小组集体的一块土地建房，地类属于村建设用地，长米，宽米，面积平方米，四至界限：东至：西至：南至：北至：附图：申请人：年月日村小组意见：（盖章）签名：村委会意见：（盖章）签名：（备注：须用A4纸打印）