回顾性研究设计及写作要点

MedSci回顾性研究设计及写作要点MedSci马志刚博士©MedSci2013.AllRightsReserved.2MedSci中国艾滋病性病杂志，2013©MedSci2013.AllRightsReserved.3MedSci论文特点回顾性研究、横断面研究居多；原因分析、风险因素分析居多；大样本量研究居多；高发区、掌握大量一手资料的研究者更容易发表论文；研究思路不要局限，创新点很重要©MedSci2013.AllRightsReserved.4MedSci作为一线医生，我们可以写哪些文章？回顾性研究可以作为第一选择；流行病学调查可以参与；前瞻性观察性研究值得学习；RCT研究可以暂时不考虑！患者流动性大、依从性差；研究设计复杂，难以驾驭；后期分析、统计方案复杂，写作要求高；……©MedSci2013.AllRightsReserved.5MedSci为什么“回顾性研究”是第一选择？数据资料垂手可得求人不如求己，没有基础研究，也可以发表省时省钱，无须再开展新的研究，对于观察的结果进行统计即可；设计相对简单，关键是对照的选择；统计方案可以很简单，对于样本量并不苛求；虽然证据等级不高，但仍可以有指导意义，只要选题好，一样能发表；为后续的（前瞻性）研究提供依据——容易构成学术“链条”，成为研究系列©MedSci2013.AllRightsReserved.6MedSci理论篇实践篇©MedSci2013.AllRightsReserved.7MedSci理论篇什么是回顾性研究？回顾性研究有哪些类型？我们可以做哪些回顾性研究？回顾性研究的设计要点是什么？©MedSci2013.AllRightsReserved.8MedSci什么是回顾性研究？结局已知：从结果出发的研究；回溯历史：回顾病史/病例资料的研究；找出原因：找出与结果相关联的原因/潜在危险因素；结果有待验证：没有确切的结论，所得的结论仅仅是“相关”，需要进一步的研究去验证©MedSci2013.AllRightsReserved.9MedSci回顾性研究分类有对照无对照回顾性研究病例报告病例对照研究（回顾性队列研究）系列病例报告©MedSci2013.AllRightsReserved.10MedSci系统性综述和Meta分析随机对照试验队列研究病例对照研究病例报道临床经验动物试验/体外试验/细胞试验I级II级III级IV级V级证据等级：回顾性研究vs前瞻性研究前瞻性研究回顾性研究©MedSci2013.AllRightsReserved.11MedSci时间轴：回顾性研究vs前瞻性研究前瞻性研究回顾性研究横断面研究2013年2000年2013年2008年（回顾性）病例对照研究横断面前瞻性队列时间轴©MedSci2013.AllRightsReserved.12MedSci对于story的描述·回顾性研究vs前瞻性研究回顾性研究：事件已经发生——编写故事；前瞻性研究：等待事件发生——记录故事同样是“story”，写作方式不同，为什么要区分？为什么两种研究类型的证据等级有差异？回顾性的资料能否写成前瞻性研究？©MedSci2013.AllRightsReserved.13MedSci为什么回顾性研究的证据等级低？由于结局已经发生，所研究的样本/对象（包括研究组&对照组）都可能是研究者挑选出来的：病例报告/系列病例报告：选择了都是“好”or“坏”的结果，或者结果的比例与真实世界有一定的差距；病例对照研究：同样的根据“结果”选择了研究对象，并纳入了条件相似、数量相似的“对照”，进行研究回顾性研究：选择偏倚挑选出来的研究对象，完全左右了结局，所以只能研究“因素”的影响©MedSci2013.AllRightsReserved.14MedSci回到现实，还是从回顾性研究开始……病例报告或系列病例报告罕见病/少发病首次报告临床经验或者教训病例对照研究风险因素相关性研究©MedSci2013.AllRightsReserved.15MedSci为什么很多人青睐于caseseries？身边的临床资料信手拈来；无需临床研究设计或寻找对照组；无需复杂的统计学应用；好写，也可能好发，甚至可以成为SCI的“敲门砖”……真的是这样吗？低门槛吗？©MedSci2013.AllRightsReserved.16MedSci哪一篇报告更值得一写？260例60岁以上初诊HIV患者的临床特征HIV合并马尔菲尼青霉菌感染/肿瘤的治疗经验（策略）全国多中心HIV继发重症感染的危险因素现况分析©MedSci2013.AllRightsReserved.17MedSci260例60岁以上初诊HIV患者的临床特征研究目的是什么？切入点在哪？临床价值在哪？适合做什么研究？如何统计分析？结果和结论可能是什么？©MedSci2013.AllRightsReserved.18MedSci研究目的是什么？临床特征太过宽泛，需要具体定义发生率高or低？预后好or差？疾病传播的特点有哪些？人群分布怎样？筛查手段？治疗方案？……©MedSci2013.AllRightsReserved.19MedSci切入点在哪？临床价值在哪？260例60岁以上初诊HIV患者的临床特征老年患者且是初诊，人群有严格的限定——精确！限定的人群，有特别的疾病特征——创新！传播途径是否相同？是否有合并慢性疾病？（冠心病、糖尿病、高血压等）服药依从性治疗方案，用药禁忌，肝肾毒性©MedSci2013.AllRightsReserved.20MedSci系列病例报告能解决什么问题？上述特征的汇总、分析对有价值的信息进行分组/对照，再次分析哪些信息有价值？合并症不同→治疗方案不同怎样分组？有肝功能不全vs无肝功能不全分析什么？不同治疗方案是否构成“风险因素”©MedSci2013.AllRightsReserved.21MedSci©MedSci2013.AllRightsReserved.22MedSciHIV合并肿瘤的治疗策略研究目的是什么？切入点在哪？临床价值在哪？适合做什么研究？©MedSci2013.AllRightsReserved.23MedSci©MedSci2013.AllRightsReserved.24MedSci研究目的HIV合并肿瘤的治疗策略治疗方案有何不同？方案并不单纯，孰先孰后？选择什么方案？手术or药物？效果怎样？如何评价效果？评价肿瘤，还是先HIV？是否增加并发症？©MedSci2013.AllRightsReserved.25MedSci适合做什么研究？系列病例报告：客观描述病情事实；分析不同策略的占比；可能分析一些“风险因素”病例对照研究：可分析的内容更加“到位”；不同的预后（tobeornottobe）的风险因素并发症与否的风险因素©MedSci2013.AllRightsReserved.26MedSci风险因素分析好像都能分析“风险因素”，有什么不同？匹配混杂组间样本量差异统计学效力系列病例报告的分析是一种“马后炮分析”，效果并不一定理想对风险因素的分析更多的是应用病例对照研究©MedSci2013.AllRightsReserved.27MedSciHIV合并肿瘤（乳腺癌）术后并发症的危险因素分析发生术后并发症（重症感染、切口不愈等）或死亡vs.无并发症分析因素：HIV病毒拷贝数、CD4+细胞数量、ART方案、肿瘤相关因素、人口学因素……研究类型：病例对照研究或caseseries统计学：Logistic回归预期结果：HIV相关因素是否增加乳腺癌术后并发症率？©MedSci2013.AllRightsReserved.28MedSci全国多中心HIV继发重症感染的危险因素现况分析研究目的是什么？切入点在哪？临床价值在哪？适合做什么研究？©MedSci2013.AllRightsReserved.29MedSci适合什么研究类型？数据量大；可分析的内容很多；通过系列病例报告形式笼统地分析“比例”，很难理出头绪，讲清道理；更加适合流行病调查，也可以行病例对照研究©MedSci2013.AllRightsReserved.30MedSci病例对照研究的要点根据“结局”分组；研究的是影响结果的“风险因素”；统计学分析为Logistic回归，可以给出OR值；结论是“相关性”，不能是“预测、判断”等肯定结论©MedSci2013.AllRightsReserved.31MedSci典型错误目的比较艾滋病ＡＩＤＳ病人对依非韦伦ＥＦＶ与奈韦拉平ＮＶＰ的皮疹反应发生率方法收集１０３４例使用依非韦伦或奈韦拉平的艾滋病病人资料进行回顾性分析结果服用依非韦伦和奈韦拉平的ＡＩＤＳ病人皮疹发生率分别为9.26％（４５/４８６）和9.85％（５４/５４８)(Ｐ＞０．０５）；平均皮疹发生时间分别为13.20±3.15天和18.83±6.68天（Ｐ＜０．０１）；结论临床医生可以根据药物种类的不同在相应的时间观察并早期识别皮疹及时处理©MedSci2013.AllRightsReserved.32MedSci理论篇·小结回顾性研究是艾滋病研究领域最常用的研究方法；病例报告或者系列病例报告更关注对事实的描述，分析主要是比例，也可以做一些统计工作提高研究质量；病例对照研究需要从结果出发，研究“风险因素”的影响程度；匹配与统计分析对于病例对照研究很重要©MedSci2013.AllRightsReserved.33MedSci实践篇怎么写好一篇回顾性研究论文？如何确立研究目的？如何收集数据？如何分析、统计数据？如何讨论“结果”？©MedSci2013.AllRightsReserved.34MedSci如何立题？idea的创新；从不同角度进行创新；对当前研究领域动态进行检索；从临床问题出发，设计相关研究；……回顾性研究立题，基于现有数据，进行挖掘……©MedSci2013.AllRightsReserved.35MedSci数据收集中常见的问题资料丢失或不全：因学生毕业资料丢失，或因资料放于电脑硬盘而损坏，或资料混乱，难以整理只有中间的统计结果，缺乏原始数据，无法重新进行统计分析数据标识不清，随意命名，随时间延长，无法回忆缺乏典型照片，或提供图片像素低于投稿要求往往还采用手写或笔记传统方式，不利于资料的归类和整理只记录患者手机等简单信息，致使无法随访，出现大量删失数据©MedSci2013.AllRightsReserved.36MedSci数据收集中常见的问题资料收集时，采用经典的资料信息，缺少前瞻性；当编辑提出需要补充某些临床资料时，资料缺如或记录模糊；临床设计时，需要收集哪些资料？缺少预见性，往往跟随文献中提及的信息进行研究，资料缺少创新性；没有按照最新指南中的要求进行数据收集；©MedSci2013.AllRightsReserved.37MedSci临床资料收集——完整性举例：调查不同民族艾滋病患者对LPV/r耐药性的资料收集民族性别（比例）年龄职业受教育程度（服药依从性相关）家庭经济状况（是否能承受治疗费用）其他抗艾滋病治疗用药史用药方案何时开始/何时终止用药有无不良事件发生有无使用类似克力芝的LPV/r类抗艾治疗……©MedSci2013.AllRightsReserved.38MedSci临床资料收集——完整性举例：含克力芝组合的HAART方案对HIV/HCV混合感染的疗效探讨治疗效果（免疫重建）安全性（肝脏损伤情况）耐药性（一线方案更换二线治疗方案）齐全的指标，有助于发现临床真相，便于后续的分析©MedSci2013.AllRightsReserved.39MedSci©MedSci2013.Al